骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折PKP術(shù)后傷椎高度與療效的相關(guān)性分析

吳晗，張鑒，袁琦，李強(qiáng)

（昆山市第一人民醫(yī)院友誼院區(qū)骨科，江蘇 昆山 225300）

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折（osteoporosis vertebral compression fractures,OVCF）是骨質(zhì)疏松癥人群的常見疾病，多見于老年患者，尤其以絕經(jīng)后女性為主。對于疼痛程度較輕、對日常生活影響不甚嚴(yán)重者，多主張以絕對臥床、藥物或牽引等非手術(shù)治療，但其療程長、效果不甚明顯，且長期臥床可加劇骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度[1]。有明顯腰背部疼痛、嚴(yán)重影響日常生活的OVCF患者，目前以傷椎的骨水泥填充技術(shù)作為首選方案[2]，包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）與球囊擴(kuò)張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP），其中，PKP 對傷椎高度和Cobb角的矯形效果更佳、且降低了骨水泥滲漏率，對于有一定經(jīng)濟(jì)條件的患者是理想選擇[3]。但實際上，不同的OVCF患者經(jīng)PKP治療后，其傷椎高度恢復(fù)效果也有所不同，那么，傷椎高度恢復(fù)情況對PKP的療效是否有所影響？為此，筆者回顧性分析自2013-06-2014-06采用PKP技術(shù)治療的OVCF患者62例，依據(jù)術(shù)后傷椎高度恢復(fù)情況分為兩組，對比分析該因素與療效之間是否有一定的相關(guān)性?，F(xiàn)將研究資料進(jìn)行整理，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入2013-06-2014-06采用PKP技術(shù)治療的OVCF患者62例，均須滿足以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的腰背部疼痛，嚴(yán)重影響日常生活能力，不建議采用非手術(shù)治療者；（2）經(jīng)X線和MRI檢查顯示為壓縮性椎體骨折，經(jīng)雙能X線骨密度儀測定椎體骨密度T值均在-2.5以下，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)確診為 OVCF；（3）單椎體骨折患者；（4）無明顯的神經(jīng)壓迫癥狀，無需行椎管減壓者；（5）臨床資料完整，術(shù)后隨訪時間在2年以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎體結(jié)核、腫瘤等導(dǎo)致的病理性骨折者；（2）行PKP的椎體數(shù)量在2個及2個以上者；（3）臨床資料不完整，或術(shù)后失訪者。62例中，男21例，女41例；年齡在57-76歲之間，平均（63.2±4.5）歲；傷椎分布：T10 7 例，T1111例，T1216例，L119例，L26例，L33例；骨折至手術(shù)時間為 1-18 d，平均（5.6±2.4）d。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)透視定位手術(shù)椎體并在體表標(biāo)記后，調(diào)整好體位使兩側(cè)椎弓根與棘突間距相等。于其一側(cè)椎弓根正位投影外上方，約右側(cè)2點(diǎn)鐘、左側(cè)10點(diǎn)鐘方向，與矢狀面成15°角經(jīng)皮穿刺進(jìn)入傷椎，直至進(jìn)入椎體的前中1/3交界處，經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)穿刺針的位置良好后，抽出內(nèi)芯，依次放置導(dǎo)針、擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，建立好工作通道，置入可擴(kuò)張球囊至接近椎體前緣，緩慢擴(kuò)張球囊使椎體復(fù)位，復(fù)位滿意后，將球囊回縮并慢慢退出，將調(diào)制成拉絲期的骨水泥緩緩注入，在C臂機(jī)監(jiān)視下確認(rèn)骨水泥填充良好后停止注入，待骨水泥完全固化后去除工作套管，同法于另一側(cè)椎弓根行PKP手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后需絕對臥床6 h，24 h后可在支具保護(hù)下下床活動。術(shù)后予以長期口服抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括鈣劑、阿侖膦酸鈉、骨化三醇等。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者于術(shù)后3 d均復(fù)查X線片，以上下相鄰椎體的高度平均值作為傷椎的正常高度，評估其術(shù)后傷椎高度恢復(fù)率，以62例患者的平均值作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，傷椎高度恢復(fù)率＞平均值者作為A組，≤平均值者作為B組。對兩組患者術(shù)后隨訪2年以上，于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1、2年分別對以下指標(biāo)進(jìn)行對比：（1）VAS評分和ODI指數(shù)，SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表評分；（2）傷椎 Cobb 角的改善情況；（3）術(shù)后再發(fā)其他椎體骨折情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較用x2檢驗；計量資料以(±s)表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗、組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗；P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)中一過性低血壓、術(shù)后感染等情況；其中7例發(fā)生骨水泥滲漏，包括滲漏至終板3例，針道滲漏3例，椎體前緣滲漏1例，滲漏率為11.3%，未引起明顯不適，未予特殊處理。術(shù)后所有患者均隨訪2年以上，于術(shù)后3 d進(jìn)行傷椎高度恢復(fù)比的統(tǒng)計，總體平均值為（69.3±7.2）%，其中，高于平均值者共43例，作為A組；低于平均值者19例，作為B組。對兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較，見以下內(nèi)容：

2.1 基線資料對比

統(tǒng)計并對比A、B兩組患者的性別、年齡、傷椎分布和受傷時間等基線資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有較強(qiáng)的可比性，具備開展術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比的前提條件，見表1數(shù)據(jù)。

表1 兩組患者的基線資料對比

2.2 VAS評分和ODI指數(shù)、SF-36量表評分

兩組患者術(shù)前的三項指標(biāo)均無顯著性差異（P＞0.05）,術(shù)后3 d、1年和2年，兩組各項指標(biāo)均較術(shù)前有明顯的改善（P＜0.05），但組間相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)值見表2-4內(nèi)容。

表2 兩組患者的VAS評分對比(±s)

表2 兩組患者的VAS評分對比(±s)

注：*表示與術(shù)后各時間點(diǎn)數(shù)值相比，均為P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1年 術(shù)后2年A 組 43 7.38±1.92*2.48±0.62 1.43±0.26 1.15±0.16 B 組 19 7.46±1.63*2.51±0.73 1.50±0.18 1.19±0.14 t值 0.158 0.166 0.064 0.941 P值 0.875 0.869 0.292 0.350

表3 兩組患者的ODI指數(shù)對比(±s)

表3 兩組患者的ODI指數(shù)對比(±s)

注：*表示與術(shù)后各時間點(diǎn)數(shù)值相比，均為P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1年 術(shù)后2年A組 43 81.71±15.44*25.62±10.13 19.14±3.52 18.43±3.85 B組 19 82.65±17.92*26.28±8.49 21.38±7.66 19.16±3.27 t值 0.210 0.248 1.586 0.719 P值 0.834 0.805 0.118 0.475

表4 兩組患者的SF-36量表評分(±s)

表4 兩組患者的SF-36量表評分(±s)

注：*表示與術(shù)后各時間點(diǎn)數(shù)值相比，均為P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1 A組 43 27.58±6.27*55.08±7.29 54.26±8 B組 19 29.23±5.13*57.65±9.02 55.37±9值 1.006 1.198 0.478年 術(shù)后2年.15 52.18±9.61.04 53.66±8.54 t 0.578 P值 0.318 0.236 0.634 0.566

2.3 傷椎Cobb角對比

兩組患者術(shù)前，傷椎Cobb角無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后各時間點(diǎn)，Cobb角均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）,但組間相比，未見顯著性差異（P＞0.05）。具體見表5所示。

表5 兩組患者手術(shù)前后的傷椎Cobb角對比(°，±s)

表5 兩組患者手術(shù)前后的傷椎Cobb角對比(°，±s)

注：*表示與術(shù)后各時間點(diǎn)數(shù)值相比，均為P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1年 術(shù)后2年A組 43 25.25±5.61*16.14±3.38 17.84±3.18 18.19±4.62 B組 19 26.73±5.17*16.52±3.29 18.26±3.41 19.06±3.86 t值 0.980 0.411 0.469 0.717 P值 0.331 0.682 0.641 0.476

2.4 再發(fā)其他椎體骨折情況

62例患者術(shù)后再發(fā)其他椎體骨折11例（17.7%），其中相鄰椎體骨折9例，非相鄰椎體2例，A組8例，發(fā)生率為18.6%；B組3例，發(fā)生率為15.8%。兩組發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.275；P＞0.05）。再發(fā)椎體骨折者，均經(jīng)再次行PKP手術(shù)治療后康復(fù)。

3 討論

3.1 恢復(fù)傷椎高度的臨床意義

一直以來，傷椎高度的恢復(fù)情況是考量PKP術(shù)后療效的常用指標(biāo)之一，恢復(fù)椎體高度的目的，主要有以下方面：（1）防止局部產(chǎn)生角狀后凸畸形；（2）盡量減少傷椎后凸畸形所導(dǎo)致的后續(xù)并發(fā)癥問題；（3）盡可能恢復(fù)椎體的生物力學(xué)，從而避免術(shù)后再發(fā)鄰椎骨折；（4）提高手術(shù)療效[4-5]。

但是傷椎高度的恢復(fù)需要撐開椎體的上下終板，并注入足夠的骨水泥，而骨水泥注入越多，發(fā)生滲漏的風(fēng)險也越高[6]；另外，若注入過量的骨水泥，還可導(dǎo)致傷椎的剛度明顯高于上下椎體，不可避免地產(chǎn)生應(yīng)力集中效應(yīng)，增加術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是椎體骨密度偏低者。而且，我們應(yīng)清醒地認(rèn)識到，骨水泥填充技術(shù)的主要目的是快速緩解疼痛，盡早恢復(fù)下床活動能力[7]，并非以追求傷椎高度和生理曲度的矯形為主。本研究62例患者均未在PKP手術(shù)中刻意追求傷椎高度的恢復(fù)，于骨水泥填充空腔滿意后立即停止注射，故術(shù)后骨水泥滲漏率僅11.3%，術(shù)后再發(fā)其他椎體骨折的發(fā)生率為17.7%，與吳錚[8]和唐政杰[9]等學(xué)者的報道較為相近。

3.2 恢復(fù)傷椎高度與手術(shù)療效的相關(guān)性

PKP技術(shù)雖然能較好地矯正OVCF患者的傷椎高度，但不同患者仍存在明顯的個體差異性。本研究62例的平均傷椎高度恢復(fù)率在（69.3±7.2）%，其中大多數(shù)患者的傷椎高度恢復(fù)情況要優(yōu)于平均值（43例，A組），僅19例在平均值以下（B組）。那么，傷椎高度的恢復(fù)情況是否會影響到整體療效呢?我們對A、B組患者的腰部疼痛、功能障礙恢復(fù)情況，以及生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行對比觀察，分別采用VAS評分、ODI指數(shù)和SF-36量表進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是術(shù)后3 d、1年或2年，上述指標(biāo)在兩組之間均無顯著性差異（P＞0.05），提示傷椎高度的恢復(fù)情況對改善疼痛和功能障礙、提高生活質(zhì)量方面，并無明顯影響。另外，在傷椎后凸角度的矯正方面，兩組術(shù)后各時間點(diǎn)亦無顯著性差異（P＞0.05）；在術(shù)后其他椎體再發(fā)骨折的對比中，A組18.6%，B組為15.8%，兩組亦較為相近（P＞0.05）。

上述結(jié)果均提示，術(shù)后傷椎高度的恢復(fù)程度與患者癥狀緩解、其他椎體再發(fā)骨折之間并無明確相關(guān)性，因此，PKP術(shù)中不必過于追求椎體高度的恢復(fù)，以免增加骨水泥滲漏的風(fēng)險、導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重后果[6]。

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