椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法在常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病應(yīng)用研究

李軍勇，劉青柏，張競予，楊雪梅

（1.石家莊市第二醫(yī)院骨科，河北石家莊050051；2.漣水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223400；3.淮安市清江浦區(qū)市中衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 淮安 223400；4.石家莊市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊050011）

椎弓根螺釘技術(shù)是20世紀(jì)80年代由Roy-Camille首先應(yīng)用于胸腰椎骨折，目前已廣泛應(yīng)用于脊柱外科[1]。部分腰椎退行性疾病患者置釘困難，傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入術(shù)無法取得較佳療效，椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法是一種手術(shù)新技術(shù)，改良自Krag法[2]，可以降低置釘難度，具有更強穩(wěn)定性。本文通過對我院自2015-01-2016-06收治的188例常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病病例進行回顧性分析，探討椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法在常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015-01-2016-06收治的188例常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病患者。根據(jù)椎弓根置釘法不同對患者進行分組，將112例常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病患者納入觀察組，均行椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法，包括椎間盤突出合并椎管狹窄20例，腰椎滑脫29例，腰椎管狹窄合并退變側(cè)彎63例。將76例常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病患者納入對照組，均行傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入法，包括椎間盤突出合并椎管狹窄11例，腰椎滑脫18例，腰椎管狹窄合并退變側(cè)彎47例。觀察組：男78例，女 34例，年齡 28～65 歲，平均（46.49±18.43）歲；病程 8～20 月，平均（14.06±5.79）月；手術(shù)節(jié)段：L4-580例，L5-S132例；固定椎體：L480例，L5112例，S1 32例。對照組：男50例，女26例，年齡26～68歲，平均（47.10±20.66）歲；病程 9～22 月，平均（15.52±6.37）月；手術(shù)節(jié)段：L4-551例，L5-S126例；固定椎體：L451例，L576例，S126例。兩組患者性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段、固定椎體等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均采用16排螺旋CT，對手術(shù)椎體行椎弓根橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。原始圖像經(jīng)SkyView PACS系統(tǒng)進行圖像處理，根據(jù)重建圖像制定置釘計劃，設(shè)計進釘點、螺釘長度、進釘深度等?；颊呷「┡P位，氣管插管全麻成功后，在腰后正中作切口，顯露手術(shù)椎體及相鄰上下椎體，暴露椎體同側(cè)上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。對照組采用人字嵴進釘法，以副突嵴和峽部嵴位定位標(biāo)志，選取適宜長度椎弓根螺釘，經(jīng)椎弓根穿刺進入椎體，進釘深度40～45 mm，不超過椎體前后徑的80%。觀察組經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)緣斜向外上置釘，進釘深度≤椎體前后徑的80%（見圖1～3）。在C型臂X線透視下確認(rèn)椎弓根螺釘位置滿意后，再行椎板減壓與髓核摘除，安裝連接棒，沖洗傷后，逐層縫合切口。

男，52歲，行椎弓根內(nèi)側(cè)緣斜向外上置釘術(shù)。圖1為置釘前x線片，圖2為置釘后側(cè)位x線片，圖3為置釘后正位x線片。

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組術(shù)中情況、置釘準(zhǔn)確性、一次性置釘成功率、術(shù)后情況、疼痛評分、腰椎功能評分以及置釘并發(fā)癥。術(shù)中情況：記錄患者術(shù)中置釘時間、術(shù)中X線透視暴露次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間。置釘準(zhǔn)確性：采用Mobbs-Raley簡易分級標(biāo)準(zhǔn)[3]評估椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性，優(yōu)：螺釘完全位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)；良：螺釘穿透椎弓根壁＜2 mm，未造成周圍神經(jīng)、血管損傷；可：螺釘穿透椎弓根壁＞2 mm，未造成周圍神經(jīng)、血管損傷；差：螺釘穿透椎弓根壁＞2 mm，對周圍神經(jīng)、血管造成損傷。一次性置釘成功率：記錄椎弓根螺釘成功置入術(shù)前設(shè)定進針點花費次數(shù)，統(tǒng)計一次性螺釘置入成功率。術(shù)后情況：記錄患者術(shù)后引流量、腰背疼痛緩解時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間。疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)前與術(shù)后2個月患者疼痛程度。腰椎功能：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）與日本骨科協(xié)會腰痛評分表（JOA）評估患者術(shù)前與術(shù)后2個月腰椎功能恢復(fù)情況。置釘并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)釘在椎體外、進入椎管、誤入間隙、椎弓根爆裂、螺釘松動等癥狀。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 觀察組置釘時間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 置釘準(zhǔn)確性比較 觀察組置釘準(zhǔn)確性優(yōu)良率、一次性置釘成功率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后情況比較 觀察組術(shù)后引流量、下床活動時間顯著低于對照組（P＜0.05），腰背疼痛緩解時間、術(shù)后住院時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 兩組疼痛與腰椎功能比較 兩組術(shù)后VAS、ODI較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），JOA較術(shù)前顯著提高（P＜0.05）。組間術(shù)前 VAS、ODI、JOA 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后 VAS、ODI、JOA 與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組置釘并發(fā)癥比較 觀察組置釘并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表1 兩組術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中情況比較（±s）

組別 例數(shù) 置釘時間（min） 透視次數(shù)（次） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（min）觀察組 112 20.25±3.29 7.82±2.51 412.94±146.99 158.87±47.17對照組 76 23.11±6.46 8.96±2.66 474.76±120.86 183.46±62.63 t 3.988 2.983 3.035 3.068 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組置釘準(zhǔn)確性與一次性置釘成功率比較[例(%)]

表3 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后情況比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后引流量（ml） 腰背疼痛緩解時間（d） 下床活動時間（d） 術(shù)后住院時間（d）觀察組 112 213.08±38.22 3.62±1.55 5.12±1.49 15.68±2.31對照組 76 226.14±30.46 3.89±1.26 5.75±1.76 16.04±2.06 t 2.450 1.262 2.642 1.095 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 兩組疼痛與腰椎功能比較（±s）

表4 兩組疼痛與腰椎功能比較（±s）

組別例數(shù)VAS（分）ODI（分）JOA（分）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 112 6.84±1.72 1.34±0.45 38.37±5.49 24.25±7.45 13.51±4.08 21.46±4.95對照組 76 6.59±1.65 1.46±0.48 37.52±4.31 23.68±7.02 13.89±4.84 21.03±4.62 t 0.994 1.746 1.133 0.527 0.580 0.600 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表5 兩組置釘并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

椎弓根螺釘是最常見脊柱內(nèi)固定器械，掌握螺釘進針點、進針角度、進針深度是保證椎弓根內(nèi)固術(shù)操作成功的關(guān)鍵[4]。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分患者存在置釘困難問題，置釘后螺釘易松動、脫出，造成手術(shù)失敗。相關(guān)研究表明，腰椎管嚴(yán)重狹窄、椎弓根結(jié)構(gòu)破壞等因素均可造成椎弓根螺釘力學(xué)穩(wěn)定性下降，增加螺釘松動風(fēng)險[5]。另外在傳統(tǒng)椎弓根固定術(shù)中螺釘易突破椎弓根壁，損傷周圍神經(jīng)、血管，引起多種并發(fā)癥[6]。因此提高置釘準(zhǔn)確性，增強椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，對椎弓根固定術(shù)成功開展具有重要意義。

本研究將傳統(tǒng)椎弓根固定術(shù)置釘方法改良為經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘，即經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)緣斜向外上方進釘，可以有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高一次置釘成功率，減少患者痛苦與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，增加椎弓根釘置入方法多樣性，為置釘困難腰椎退行性疾病治療提供新方法、新思路。椎弓根固定術(shù)中由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為保證進釘準(zhǔn)確性與手術(shù)安全性，置釘過程需在C型臂X線透視下完成，但反復(fù)行X線透視可能對患者及手術(shù)組醫(yī)師造成輻射損害[7]。置釘困難腰椎退行性疾病患者由于置釘難度大，在常規(guī)椎弓根內(nèi)固定術(shù)中單枚螺釘置入時間較長，加之一次置釘成功率較低，需反復(fù)嘗試進一步增加手術(shù)時間、術(shù)中創(chuàng)傷以及輻射損傷。本研究顯示，觀察組一次性置釘成功率顯著高于對照組，置釘時間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間顯著短于或低于對照組，提示椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法可以顯著提高一次性置釘成功率，減少X線透視次數(shù)，節(jié)省手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷輻射損害。由于術(shù)者對椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法不熟悉，可能在一定程度上延長手術(shù)時間，隨著改良置釘方法操作不斷熟練，將進一步縮短置釘時間與手術(shù)時間。為保證手術(shù)置釘準(zhǔn)確性，術(shù)前需行影像學(xué)檢查，對腰椎退行性疾病病變情況、腰椎穩(wěn)定程度、脊髓壓迫情況、椎弓根形態(tài)等進行綜合評估，制定合理手術(shù)方案與置釘方法[8]。本研究納入患者術(shù)前均采用16層CT掃描，相較于常規(guī)X線檢查，不會受脂肪、骨骼組織等阻擋以及復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)影響，可以從多角度分析置釘角度、深度，提高置釘準(zhǔn)確性與手術(shù)安全性。因此本研究兩組患者置釘準(zhǔn)確率均在85%以上，僅有少量螺釘穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，觀察組置釘準(zhǔn)確率顯著高于對照組，置釘并發(fā)癥顯著低于對照組，提示椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法可以在CT引導(dǎo)下快速找到進釘方向，實現(xiàn)安全準(zhǔn)確進釘，減少螺釘穿破椎體前方、穿出椎弓根、破壞椎弓根結(jié)構(gòu)等椎弓根螺釘相關(guān)并發(fā)癥，避免神經(jīng)根損傷，縮短康復(fù)進程。

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