水通道蛋白4和髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體陽性患者臨床分析

康新梅 孫曉渤 李靜 陳晨 盧婷婷 舒崖清 楊暉 王展航 李小晶胡學強 陸正齊 邱偉 彭立勝

水通道蛋白 4抗體 （aquporin 4 antibody，AQP4-lgG）是NMOSD的特異性生物標志[1-2]。2004年LENNON等[2]最先發(fā)現(xiàn)在視神經脊髓炎(neuromyelitis Optica,NMO)患者中存在部分患者AQP4-IgG陽性，提示NMO可能為一種自身免疫性疾病，隨后的研究又將NMO擴大為NMOSD，其中包括 NMO、視神經炎（optic neuritis，ON）、橫貫性脊髓炎（transverse myelitis，TM）等。髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）是一種僅表達于中樞神經系統(tǒng)髓鞘表層含量占0.05%的髓鞘蛋白成分，是免疫球蛋白超家族成員之一[3]。SATO等[4]報道，AQP4-lgG陰性的NMOSD中MOG-IgG陽性率為21.1%。該研究對NMOSD的發(fā)病機制提出了一個新的補充，即血清MOG-IgG陽性的NMOSD可能是區(qū)別于AQP4-IgG陽性的另一種獨立的疾病，盡管它們可能存在共同的的臨床表現(xiàn)。此外，MOG-IgG也在兒童ADEM及MS患者中出現(xiàn)[3，7]。有研究者提出，將MOG-IgG陽性的中樞神經系統(tǒng)免疫相關性疾病患者定義為 “MOG-IgG陽性脫髓鞘病”[5]。研究AQP4-IgG和MOG-IgG陽性的中樞神經系統(tǒng)自身免疫性疾病患者流行病學與臨床特征，可為指導臨床疾病診療及進一步探討疾病發(fā)病機制提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年9月至2016年12月由中山大學附屬第三醫(yī)院、中山大學中山眼科中心、廣州婦女兒童醫(yī)療中心、廣東三九腦科醫(yī)院初步診斷為中樞神經系統(tǒng)免疫相關性疾病的2068例患者作為研究對象。最后診斷疾病類型包括MS、ADEM、NMOSD、抗NMDAR腦炎及未分類脫髓鞘疾病。診斷標準：MS患者均符合2010年McDonald MS診斷標準[6],ADEM的診斷遵從2012年IPMSSG提出了關于兒童ADEM的專家觀點標準[6]，NMOSD患者均符合2015年國際NMO診斷小組修訂的NMOSD診斷標準[7]，抗NMDAR腦炎患者均符合 Dalmau 標準（2016）[8]。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 臨床資料收集主要通過電子病歷查詢和電話隨訪兩種途徑，排除隨訪過程中失訪和不同意信息收集的患者。臨床資料主要包括患者流行病學、臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，MRI影像以及最終診斷等。目前臨床多采用擴展功能障礙量表 （expand disability status scal，EDSS） 評估NMOSD患者的臨床神經功能缺陷程度。

1.2.2 AQP4-IgG、MOG-IgG 檢測（圖 1） AQP4-IgG檢測采用德國EUROIMMUN公司的檢測試劑盒[4,9]，實驗方法為間接免疫熒光法。MOG-IgG檢測采用轉染細胞-間接免疫熒光法：將共表達人全長MOG和GFP的質粒轉染至人胚腎293T（HEK293T）細胞中,24 h后，3%多聚甲醛固定15 min后，依次孵育患者血清及熒光二抗，利用間接免疫熒光方法檢測患者血清中的MOG-IgG。血清樣本的稀釋比例為1:10。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù) （最小值，最大值）[M(range)]，組間比較采用t檢驗、Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料采用Chi-square檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 流行病學資料 2068例患者中，AQP4-IgG陽性681例，MOG-IgG陽性110例，雙陽性4例，雙陰性1273例。AQP4-IgG陽性患者中男65例，女616例，男女比例 1:9.5；平均發(fā)病年齡為（41.7±14.9）歲，其中 0～17 歲占 4.1%（28/681），18～40 歲占 41.7%（284/681），41～65 歲占 50.1%（341/681），66～82歲占 4.1%（28/681）。MOG-IgG 陽性患者中男53例，女 57例，男女比例 1:1.08；平均發(fā)病年齡為 (27.0±17.7)歲，其中 0～17歲占33.6%（37/110），18 ～40 歲 占 44.5% （49/110），41 ～65 歲 占20%（22/110），66-80 歲占 1.8%（2/110）。 AQP4-IgG陽性患者以青中年女性為主，MOG-IgG陽性患者以兒童及青年為主。兩組間男女比例和發(fā)病年齡都存在統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 臨床表現(xiàn)、診斷及預后比較 AQP4-IgG陽性患者首發(fā)癥狀中視神經炎占38.4%（86/223），脊髓炎 26.1%（59/223），極后區(qū)綜合征 13.3%（30/223）；MOG-IgG陽性患者中，視神經炎占53.5%（33/62），脊髓炎 37.9%（23/62）， 極后區(qū)綜合征7.7%（4/62）。AQP4-IgG陽性患者疾病病程為36個月，MOG-IgG陽性患者為42個月。96.3%（215/223）的AQP4-IgG陽性患者和 83.4%（52/62）的MOG-IgG陽性患者存在病情緩解復發(fā)的現(xiàn)象，前者年復發(fā)率為0.87%（0.22%～1.78%），后者為0.83%（0.31%～1.83%）。AQP4-IgG陽性患者臨床預后EDSS評分3分，略高于MOG-IgG陽性患者臨床預后EDSS評分2.5分（表2）。

表1 AQP4-IgG陽性與MOG-IgG陽性患者流行病學比較（±s）

表1 AQP4-IgG陽性與MOG-IgG陽性患者流行病學比較（±s）

1)與 MOG抗體組比較，經獨立樣本 t檢驗，P＜0.05；2）與MOG抗體組比較，經Chi-square檢驗，P＜0.05注：NMOSD：視神經脊髓炎譜系疾病，NMO：視神經脊髓炎，ON：視神經炎，TM：交叉性脊髓炎，MS：多發(fā)性硬化，ADEM：急性播散性脊髓炎，CIS：臨床孤立綜合征

基本特征最終診斷組別AQP4抗體MOG抗體n 681 110發(fā)病年齡（年）41.7±14.91)27.0±17.7男女比例1:9.481)1:1.08 NMO 28(42.14%)2)15(13.64%)NMOSD ON 13(19.68%)2)54(49.09%)TM 142(20.85%)2)3(2.73%)MS ADEM NMDAR腦炎 CIS 0（0）2)7(6.36%)0（0）2)6(5.45%)0（0）2)5(4.55%)118(17.33%)20(18.18%)

表2 AQP4-IgG陽性與MOG-IgG陽性患者臨床特征比較[M(range)）]

AQP4-IgG陽性患者最終診斷NMO占42.14%（287/681）， 視神經炎 （ON）19.68%（134/681）， 橫貫 性 脊 髓 炎 （TM）20.85% （142/681），ODD17.33%（118/681）；MOG-IgG 陽性患者最終診 斷 NMO 占 13.64%（15/110），ON 49.09% （54/110），TM 2.37% （3/110），MS 6.36% （7/110）， ADEM 5.45%（6/110）， 抗 NMDAR 腦炎 4.55%（5/110），ODD 18.18%（20/110）。 兩組患者診斷分布在NMO、ON及TM的比例差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001）（表 1、圖 2）。

圖1 AQP4-IgG(A)、MOG-IgG(B)熒光鏡檢結果圖

圖2 AQP4-IgG陽性與MOG-IgG陽性患者疾病診斷分布比較

2.3 實驗室檢查及影像學資料比較（表2）對比兩組患者的腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)，AQP4-IgG陽性患者腦脊液白細胞數(shù) （×106/L） 為 9.5 （0～73）， 略高于MOG-IgG陽性患者的腦脊液白細胞數(shù) （106/L）為6（0～314）；腦脊液蛋白含量（g/L）為 0.27（0.07～0.95），與MOG-IgG陽性患者腦脊液蛋白含量（g/L）為 0.26（0.07～0.99）無明顯差異。共 23例（10.3%）AQP4-IgG陽性患者出現(xiàn) OCB陽性，MOG-IgG陽性患者共有6例 （9.7%）為OCB陽性。兩組之間腦脊液檢查差異均無統(tǒng)計學意義。NMOSD可合并多種自身免疫性疾病，但也存在僅攜帶自身免疫抗體卻不足以確診相應疾病的現(xiàn)象。AQP4-IgG陽性患者中8例合并抗甲狀腺過氧化物酶體（thyroid peroxisdase antibody， TPO）和抗甲狀腺球蛋白抗體 （thyroglobulin antibody，TG）陽性，9 例合并抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）陽性，10例合并SSA和6例SSB抗體陽性。MOG-lgG陽性患者中5例TPO和TG抗體陽性，4例合并ANA抗體陽性，4例合并SSA抗體陽性，5例合并NMDAR-lgG陽性。兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

MRI影像學資料顯示，AQP4-IgG陽性患者中78.2%（174/223）存在頭顱異常，較MOG-IgG陽性患者62.5%（39/62）常見；AQP4-IgG陽性患者89.3%（199/223）存在脊髓異常，與MOG-IgG陽性患者83.5%（52/62）差別不明顯，但前者多以頸胸髓病灶多見，后者多累及胸腰髓；AQP4-IgG陽性患者99.8%（222/223）可累及長節(jié)段脊髓，稍高于MOG-IgG陽性患者96.3%（60/62）。兩組患者MRI影像差別無統(tǒng)計學意義。

3 討論

隨著中樞神經系統(tǒng)自身免疫性疾病日漸受到關注，AQP4-IgG和MOG-IgG兩種自身免疫性抗體的檢測對中樞神經系統(tǒng)自身免疫性疾病的臨床診斷具有重要意義。國外研究表明，AQP4-IgG陽性和MOG-IgG陽性患者可能存在流行病學及臨床方面的差異，而國內目前尚無多中心大樣本的分析研究。

國外學者SATO等[4]研究認為AQP4-IgG陽性患者中女性比例為87.7%（男/女=17/122），以女性患者為主；而MOG-IgG陽性患者中男性比例為62.5%（男/女=10/6），以男性患者多見；AQP4-IgG陽性患者平均發(fā)病年齡為32.5歲，略小于MOGIgG陽性患者平均發(fā)病年齡37歲。KITLEY等[10]在針對英國人群的研究中也有相似的發(fā)現(xiàn)。而在本項研究發(fā)現(xiàn)，AQP4-IgG陽性的NMOSD患者主要以女性多見，平均發(fā)病年齡為（41.7±14.9）歲，主要集中在青壯年時期，而MOG-IgG陽性患者男女比例基本持平，無明顯分布差異，平均發(fā)病年齡為(27.0±17.7)歲，以兒童及青少年多見。

KITLEY等[10]研究發(fā)現(xiàn)，MOG-IgG陽性患者相比于AQP4-IgG陽性患者，更易發(fā)生雙側視神經炎 （bilateral optic neuritis，BON）或急性持續(xù)性ON；而SATO等[4]研究報道在BON和復發(fā)性ON患者中30.5%為AQP4-IgG陽性患者，27.8%為MOG-IgG陽性患者。本項研究顯示，MOG-IgG陽性患者出現(xiàn)視神經炎的比例高于AQP4-IgG陽性患者，且多以雙側視神經炎多見；AQP4-IgG陽性患者出現(xiàn)脊髓炎少于MOG-IgG陽性患者；AQP4-IgG陽性患者較MOG-IgG陽性患者更易伴隨極后區(qū)綜合征。AQP4-IgG陽性患者診斷NMO和TM明顯高于MOG-IgG陽性患者，ON在MOGIgG陽性患者的占比顯著高于AQP4-IgG陽性患者。與AQP4-IgG陽性患者組不同，MOG-IgG陽性組患者最終診斷還包括MS、ADEM和抗NMDAR腦炎。其中 MS占 6.36%，ADEM占 5.45%，抗NMDAR腦炎占4.55%，ODD占18.18%。

AQP4-IgG陽性患者病程持續(xù)時間比MOGIgG陽性患者略短，但緩解復發(fā)性患者比MOGIgG陽性患者較多見。有研究報道，MOG-lgG陽性患者較AQP4-IgG陽性患者急性期及緩解期EDSS評分降低[11]。與本研究相似，本研究發(fā)現(xiàn)AQP4-IgG陽性患者疾病易反復，臨床預后較差，而MOG-lgG陽性患者視力和運動恢復更好。

本研究發(fā)現(xiàn)，AQP4-IgG陽性患者腦脊液白細胞數(shù)和腦脊液蛋白含量都略高于MOG-IgG陽性患者，10.3%的AQP4-IgG陽性患者出現(xiàn)OCB陽性，略高于MOG-IgG陽性患者9.7%。NMOSD脊髓病灶多位于頸、胸髓內，長度大于3個椎體數(shù)[12]。有研究報道，MOG-IgG陽性患者頸椎比胸椎受損多見[13]，而YAN等[14]則認為胸髓病灶略多于經髓病灶。與本研究相似，相比于AQP4-IgG陽性患者以頸胸髓受累常見，MOG-lgG陽性患者脊髓病灶多分布于胸髓，AQP4-IgG陽性患者更易出現(xiàn)頭顱異常，且長節(jié)段脊髓受累的現(xiàn)象也稍常見。

國內學者報道在其收集的125例NMOSD患者中發(fā)現(xiàn)8%的患者為AQP4-IgG和MOG-IgG雙陽性[14]，國外采用CBA法檢測的尚未發(fā)現(xiàn)兩者雙陽性現(xiàn)象。本項研究中發(fā)現(xiàn)4例AQP4-IgG和MOG-IgG共陽性患者。還有研究報道AQP4-IgG和MOG-IgG還可與其他自身免疫抗體存在共陽性。TITULAER等[15]報道存在MOG-IgG和NMDAR-IgG共陽性患者。PITTOCK等[16]報道AQP4-IgG 與抗核抗體（antinuclear antibody ，ANA）、干燥綜合征A抗體（SSA）等存在共陽性。本項研究中，MOG-lgG陽性患者中5例合并抗甲狀腺過氧化物酶體 （thyroid peroxisdase antibody， TPO-Ab）和抗甲狀腺球蛋白抗體 （thyroglobulin antibody，TGAb）陽性，4 例合并抗核抗體（ANA）陽性，4 例合并SSA抗體陽性，5例合并NMDAR-lgG陽性。AQP4-IgG陽性患者中8例合并TPO-Ab和TGAb陽性，9例合并ANA抗體陽性，10例合并SSA和6例SSB抗體陽性。NMOSD可合并多種自身免疫性疾病，以干燥綜合征（Sj?gren's syndrome,SS）居多，SS常伴有神經系統(tǒng)受累，以周圍神經系統(tǒng)受累較常見，且存在約20%患者伴有視神經炎[17]。NMOSD患者中合并自身免疫性甲狀腺炎（autoimmune thyroid diseases，AITDs）常見于亞洲人群，其中以橋本甲狀腺炎多見，常伴有TPO-Ab和TGAb升高，且抗體滴度與患者脊髓受損嚴重程度相關[18]，還有研究發(fā)現(xiàn)NMO伴延髓損傷的患者常常也伴隨出現(xiàn)AITDs，這類患者存在更嚴重的神經系統(tǒng)癥狀，且預后較差[19]。CHO等[20]認為NMO與多種自身免疫性疾病具有相同的遺傳背景。NMOSD的病因及致病機制尚未清楚，但以上研究均提示伴隨出現(xiàn)的其他自身免疫抗體是相應自身免疫病與NMOSD的重疊，而非NMOSD引起的疾病并發(fā)現(xiàn)象。希望本項研究結果能夠為臨床醫(yī)生在診治時提供一定的思路，從而制定更加精準的治療方案。

綜上所述，兩組患者在流行病學、臨床表現(xiàn)及診斷、預后上存在一定的差異，提示兩組患者致病機制不同，在臨床診斷及治療上應加以區(qū)分。本項研究對兩組患者臨床資料的比較結果對臨床疾病的診斷及鑒別診斷有一定指導意義。

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