正畸微種植釘壓低上頜伸長磨牙的臨床研究

賴玲芝，吳欣帆，陳空，梁志超，徐會勇，郭薇

1.茂名市人民醫(yī)院口腔科，廣東 茂名 525000；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院口腔科，廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，廣州 510515

下頜磨牙缺失而未能及時修復，日久上頜磨牙伸長，最終導致缺失牙修復困難的病例在臨床非常普遍[1,2]。為開辟缺失牙齦牙合距離的修復空間，須對伸長磨牙進行壓低，傳統(tǒng)的正畸治療方法耗時長，費用高，存在牙根吸收的風險，多數(shù)患者不愿接受。近年來，微種植釘?shù)膽脼槿笔а阔@得種植修復空間提供一種新的正畸技術(shù)，其可提供穩(wěn)定的支抗，可控地壓低伸長磨牙獲得足夠的修復空間，具有創(chuàng)傷小，高效，費用低等優(yōu)點。本研究利用微種植釘壓低上頜伸長磨牙輔助種植義齒修復，獲得滿意的臨床效果，匯報如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 選擇2016年3月～2018年9月茂名市人民醫(yī)院口腔正畸科收治需要微種植釘壓低伸長磨牙的患者25例（男性11例，女性14例），年齡25～45歲，平均（33.4±7.5）歲，均為上頜磨牙伸長。納入標準：①患者身體健康，無心血管疾病、糖尿病、高血壓等全身系統(tǒng)性疾??；②口腔衛(wèi)生良好；③下頜磨牙缺失，對牙合磨牙伸長；④伸長磨牙牙體及牙周情況良好。均為患者知情同意下選擇微種植支抗壓低伸長磨牙輔助修復治療，并通過倫理委員會批準（PJKY2020MI-177-01）。

1.1.2 材料 國產(chǎn)微型自攻型種植釘（寧波慈北醫(yī)療器械有限公司），規(guī)格：1.6 mm×8 mm，1.6 mm×10 mm；舌側(cè)扣（浙江普特醫(yī)療器械有限公司）；橡皮鏈（3M公司，美國）。

1.2 研究方法

1.2.1 植入微種植釘 根據(jù)全口曲面斷層片，明確植入部位的解剖形態(tài)，了解牙根、牙槽骨以及上頜竇等情況，評估需要壓低牙齒的量，簽署知情同意書。消毒鋪巾，5%利多卡因局部浸潤麻醉，利用牙周探針確定植入位置牙齦的厚薄程度，結(jié)合牙槽骨厚度，選擇合適規(guī)格的微種植釘（患者為厚牙齦型、厚牙槽骨的選用1.6 mm×10 mm的微種植釘；薄牙齦型、薄牙槽骨的則選擇1.6 mm×8 mm規(guī)格）。在植入位置做標記，頰側(cè)種植釘垂直于骨面攻入，突破骨皮質(zhì)后，與牙長軸60～90°順時針旋轉(zhuǎn)植入。腭側(cè)微種植釘植入角度與上腭骨面成30°左右。植入后拍根尖片觀察微種植釘植入情況，為避免術(shù)后感染，建議口服抗生素并加強口腔衛(wèi)生護理。

1.2.2 壓低磨牙 微種植釘植入1周后開始加力，必要時可提前分牙以開辟壓入空間。舌側(cè)扣分別粘結(jié)在伸長磨牙頰舌兩側(cè)牙冠上，以橡皮鏈連接舌側(cè)扣與同側(cè)微種植釘，通過根向牽引力進行壓低磨牙，力值100～150 g，每間隔4～6周復診加力。

1.2.3 微種植釘取出 成功壓低伸長磨牙之后，對微種植釘周圍黏膜組織進行消毒，使用微種植釘配套工具置于螺釘頭部，小心地逆時針方向旋轉(zhuǎn)，松解并取出微種植釘，接著制作壓模透明保持器保持。

1.2.4 觀察指標 壓低過程中，定期觀察伸長磨牙的松動度及微種植釘周圍黏膜軟組織情況，了解微種植釘?shù)姆€(wěn)定性。如果出現(xiàn)微種植釘周圍黏膜紅腫，及時予以局部雙氧水、生理鹽水沖洗，必要時可口服抗生素；若出現(xiàn)微種植釘松動甚至脫落，一個月后重新選擇植入點再次植入。定期測量伸長磨牙的牙髓活力情況；利用牙周探針檢測6個牙周袋深度（頰腭側(cè)的近中點，頰側(cè)中、頰側(cè)遠中）評估壓低磨牙的牙周情況；比較分析治療前后全口曲面斷層片，評價壓低伸長磨牙的根尖有無吸收。測量伸長的磨牙近中與遠中邊緣嵴中點到前鼻棘與后鼻棘連線的平面即腭平面（ANS）的垂直距離。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.00軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，治療前后數(shù)據(jù)對比分析采用t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者獲得良好的壓低正畸治療效果，治療前伸長的上頜磨牙至腭平面的垂直距離為（27.34±1.11）mm，治療后其垂直距離為（24.82±1.53）mm，治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。伸長的磨牙平均壓低（2.52±0.76）mm，壓低治療時間為（5.7±2.8）月。植入30對微種植釘中，有2對微種植釘周圍軟組織發(fā)炎導致加力失敗，重新植入后狀況良好。比較壓低前后全口曲面斷層片顯示，所有壓低磨牙未出現(xiàn)明顯的牙周問題，壓低磨牙牙髓活力尚可，所壓低磨牙牙根無明顯吸收。

典型病例

患者，女，33歲，因“左下后牙缺失，種植前要求正畸壓低對牙合伸長后牙”就診?？谇粰z查見上下牙列無明顯擁擠，37殘根，27伸長（圖1A）。治療目標：拔除37，3個月后壓低27，獲得足夠的37種植修復空間。完善影像學檢查（圖1B、C）及牙周治療后，在27的頰腭側(cè)分別植入1枚微種植釘壓低過長磨牙（圖2）。主動壓低治療5個月，27壓低效果明顯，牙周狀況良好，牙髓活力正常?；颊咴谀パ缐旱瓦^程中植入種植體以縮短整體治療時間（圖2），并及時進行牙冠修復。保持一段時間后，患者粘結(jié)37全瓷牙冠，完成修復（圖3）。

圖1 伸長磨牙治療前 a：伸長的上頜磨牙 b：曲面斷層片 c：頭顱側(cè)位片F(xiàn)ig.1 Situation of supra-erupted before treatment a：extruded maxillary molar;b:panoramic radiograph;c：lateral X-ray film of skull

圖2 伸長磨牙治療中a：頰腭側(cè)微種植釘加力壓低 b：曲面斷層片F(xiàn)ig.2 Situation of supraerupted molar during treatment for intrusiona:palatal and labial microimplants loaded;b：panoramic radiograph

圖3 伸長磨牙治療后 a：壓低后上頜磨牙 b：曲面斷層片 c：頭顱側(cè)位Fig.3 Situation of supra-erupted molar after treatment a：maxillary molar after intrusion;b：panoramic radiograph;c：lateral X-ray film of skull

3 討論

成年上頜磨牙伸長患者常見于牙齒缺失（特別是磨牙拔除），使得對牙合牙伸長，導致缺失牙種植修復困難[3]，近年來國內(nèi)外不少學者通過微種植釘正畸力學壓低伸長磨牙，臨床效果明顯[3～5]。微種植釘?shù)姆€(wěn)定性是獲得成功壓低伸長磨牙的基礎(chǔ)，而微種植釘植入部位的解剖結(jié)構(gòu)尤其重要，其決定微種植釘植入過程的安全性及植入后的穩(wěn)定性，因此選擇植入部位既避免碰及上頜竇及牙根而又能保證微種植釘?shù)姆€(wěn)定性是需要考慮的重中之重[6]。對于上頜后牙過長需要壓低的病例，微種植釘一般植入伸長上后牙近中頰側(cè)及遠中腭側(cè)牙根間[7]。根據(jù)上頜骨的解剖特點，牙槽嵴唇頰側(cè)是最常用的微螺釘植入部位，該區(qū)域無重要的神經(jīng)血管，第1前磨牙與第2前磨牙間或第2前磨牙與第1磨牙間的根間距最大[7]，相對安全，因此本研究所有病例選擇此位置植入，但是牙根距上頜竇較近，植入時應避免傷及。上頜腭側(cè)第2前磨牙與第1磨牙間或第1磨牙與第2磨牙間的腭側(cè)根間距明顯大于頰側(cè)，但腭側(cè)上頜后牙釉質(zhì)牙骨質(zhì)界根方的12～15 mm有腭前神經(jīng)和腭大血管經(jīng)過，因此在所需壓低磨牙的腭側(cè)離上頜后牙釉質(zhì)牙骨質(zhì)界根方的10 mm以內(nèi)植入微種植釘，并且與上腭骨面成30°左右[8]，可利于植入時的安全性及植入后的穩(wěn)定性。

利用微種植釘壓低過長磨牙，一般在需要壓低磨牙的頰腭側(cè)近遠中植入1～4枚微種植釘，直接或者間接加力壓低[5,9,10,11]，臨床較多采用2枚微種植釘，Sugii等人[11]研究壓低磨牙三維有限元分析結(jié)果顯示，單側(cè)力壓低磨牙使得應力應變集中在牙尖與根尖；雙側(cè)力壓低磨牙應力應變較均勻分布，避免牙傾斜；同時減少牙根吸收的可能。本研究中，壓低伸長磨牙植入了頰腭雙側(cè)兩枚微種植支抗釘，舌側(cè)扣分別粘結(jié)在伸長磨牙的頰舌兩側(cè)牙冠上，以3M橡皮鏈分別連接兩側(cè)舌側(cè)扣與微種植釘，通過根向牽引力進行壓低磨牙。這種治療方式，可以直接加力通過伸長牙阻抗中心，使得伸長磨牙受到均衡壓低的力量，而且利于力量的控制，施力方便，效果可靠，應用最為廣泛。

對于壓低磨牙時壓力值的選擇，學者有不同的觀點。Ravipati等[12]使用超過300 g的初始力值壓低成年人的磨牙，壓低效果快速而明顯，但是容易導致牙根吸收明顯。而Melsen等和Ivan等[13,14]選擇使用約50 g的力值壓低，可避免影響微螺釘穩(wěn)定性、造成牙根吸收、牙髓壞死等問題，但加力過小，壓低治療時間明顯延長，容易出現(xiàn)壓低效果不理想。大部分學者認為壓低磨牙的力值宜選擇100～200 g（9.8～19.8 N），既可有效安全地壓低磨牙，又不容易導致微種植釘松動正畸治療失敗[4,15]。本研究選擇使用100～150 g的力值，所有病例伸長磨牙的壓低效果明顯，牙根沒有明顯的吸收，同時未發(fā)現(xiàn)牙髓壞死松動現(xiàn)象，因此是較為合適的力值。

傳統(tǒng)的正畸片段弓壓低方法，容易間接導致鄰牙伸長，矯治時間較長，而微種植體支抗對伸長的磨牙產(chǎn)生直接的矯治力量，利用橡皮鏈可持續(xù)加力，均勻整體地壓低磨牙，療程縮短，醫(yī)生操作工序簡單化，這是傳統(tǒng)的壓低方法無法比擬的。本研究結(jié)果顯示：壓低前磨牙與腭平面的垂直距離為（27.34±1.11）mm，壓低后為（24.82±1.53）mm，平均壓低伸長磨牙（2.52±0.76）mm，平均治療時間（5.7±2.8）月，療效滿意。

總之，微種植釘支抗通過壓低上頜伸長的磨牙，使得對牙合缺失牙獲得足夠的齦牙合距離，在正畸、種植、修復的綜合治療中臨床效果顯著，既縮短了療程，又以最適的壓入力值保證牙齒、牙周的健康，具有較好的安全性及穩(wěn)定性，為最終完成缺失牙的種植修復治療提供了最佳的保障。