護(hù)理流程再造在急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用研究

曾奕云 李丹琴 魯錦勝 羅欣茹

【摘要】 目的：探討護(hù)理流程再造在急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用效果。方法：納入2014年1月-2017年9月本院急診科收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者120例為觀察組給予護(hù)理流程再造管理，并選取2011年1月-2013年12月流程再造前的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者120例為對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理流程管理。比較兩組的搶救時(shí)間、基礎(chǔ)生命支持搶救時(shí)間、搶救成功率、入院至手術(shù)時(shí)間、60 min內(nèi)手術(shù)率、滿意度。結(jié)果：觀察組的搶救時(shí)間、基礎(chǔ)生命支持搶救時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，搶救成功率、60 min內(nèi)手術(shù)、滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：護(hù)理流程再造科學(xué)規(guī)范，可以縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救時(shí)間和入院至手術(shù)時(shí)間，提高搶救成功率和60 min內(nèi)手術(shù)率，改善醫(yī)患糾紛。

【關(guān)鍵詞】 嚴(yán)重創(chuàng)傷； 護(hù)理流程再造； 應(yīng)用； 效果

【Abstract】 Objective：To study the clinic effect of reconstruction of nursing process in patients with severe trauma.Method： A total of 120 patients with severe trauma from January 2014 to September 2017 treated by reconstruction of nursing process were selected as the observation group， while 120 patients from January 2011 to December 2013 treated by routine nursing process were selected as the control group.The rescue time，basic life support rescue time，successful rescue rate，admission to surgery time， rate of operation within 60 min，and satisfied rate were compared between the two groups.Result：The rescue time， basic life support rescue time，time of admission to the operation of patients in the observation group were significantly lower than those of the control group，while the successful rescue rate，the rate of operation within 60 min and satisfied rate in observation group were higher than those of the control group，there were statistical significance in both groups （P<0.05 ）.Conclusion：The reconstruction of nursing process were scientific，which can shorten the rescue time，admission to surgery time，improve the successful rescue rate and rate of operation within 60 min， improve the medical disputes.

【Key words】 Severe trauma； Reconstruction of nursing process； Application； Effect

First-authors address： Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.025

創(chuàng)傷是指由于機(jī)械因素等物理力量對(duì)人體組織或器官造成的破壞[1]。隨著交通運(yùn)輸事故、現(xiàn)代工業(yè)事故、高處墜落等事件的頻發(fā)，全球每年因傷致死人數(shù)超過(guò)千萬(wàn)[2]，且嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者具有病情危重，病情復(fù)雜，發(fā)展迅速，變化快，漏診誤診率高，需要多學(xué)科協(xié)作等特點(diǎn)[3]。嚴(yán)重創(chuàng)傷具有兩個(gè)死亡高峰期，第一個(gè)是意外發(fā)生后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，第二個(gè)是意外發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，第二個(gè)死亡高峰期為“黃金時(shí)間”[4]。時(shí)間就是生命，因此及時(shí)、有效、快速地處理可以穩(wěn)定患者生命體征，為后續(xù)治療建立基礎(chǔ)，改善預(yù)后[5]。縮短基礎(chǔ)生命支持時(shí)間和入院至手術(shù)時(shí)間是目前嚴(yán)重創(chuàng)傷研究的熱點(diǎn)[6-8]。過(guò)去急診科由于采取分科診治、先繳費(fèi)再救治等模式，容易耽誤患者的搶救時(shí)機(jī)，影響患者的預(yù)后。本院急診科自2014年起對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的護(hù)理流程再造，以提高患者的基礎(chǔ)生命支持搶救時(shí)間，縮短入院至手術(shù)時(shí)間，提高搶救成功率和60 min內(nèi)手術(shù)率，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2014年1月-2017年9月急診科收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者120例為觀察組，并選取2011年1月-2013年12月流程再造前的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者120例為對(duì)照組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②ISS評(píng)分≥16分；③發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)間至本院就診時(shí)間<24 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)生到達(dá)就診現(xiàn)場(chǎng)或患者到達(dá)急診時(shí)已經(jīng)死亡者；②放棄進(jìn)一步治療者；③ISS評(píng)分<16分。本研究通過(guò)廣東省佛山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照傳統(tǒng)的嚴(yán)重創(chuàng)傷護(hù)理流程進(jìn)行處理，包括分診護(hù)士站分診，急診科醫(yī)生評(píng)估病情、開檢查和治療單，護(hù)士監(jiān)測(cè)生命體征、包扎傷口、建立靜脈通道，?？茣?huì)診，辦理住院手續(xù)，送手術(shù)搶救室搶救或病房住院。

1.2.2 觀察組 按照護(hù)理流程再造進(jìn)行處理，（1）成立護(hù)理流程再造管理小組：組長(zhǎng)1名，副組長(zhǎng)2名，組員5名。成員入選標(biāo)準(zhǔn)：本科學(xué)歷及以上，工作年限≥10年。前期管理小組通過(guò)調(diào)閱工作記錄、現(xiàn)場(chǎng)訪談和現(xiàn)場(chǎng)觀察等方式對(duì)傳統(tǒng)的護(hù)理流程的利弊進(jìn)行分析，尋找存在的原因和問(wèn)題，然后分析問(wèn)題、提出解決方法，制定新的護(hù)理流程方案，進(jìn)行前期試驗(yàn)初步探討效果，再繼續(xù)進(jìn)行改進(jìn)后形成方案后進(jìn)一步實(shí)施。（2）加強(qiáng)培訓(xùn)：根據(jù)制定的護(hù)理流程，采用情景模擬法、演示法等途徑使護(hù)士掌握新的護(hù)理流程。（3）不斷進(jìn)行流程再造，根據(jù)新出現(xiàn)的問(wèn)題和不足，定時(shí)進(jìn)行總結(jié)并舉行研討會(huì)，分析原因和提出解決方法，持續(xù)不斷進(jìn)行流程改造。（4）護(hù)理流程再造。①物品準(zhǔn)備：各種檢驗(yàn)單、檢查單和護(hù)理記錄單均蓋“綠色通道”專用章，擺放在搶救室固定位置；心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氣管插管和搶救物品等擺放在距搶救床1 m內(nèi)柜子；設(shè)計(jì)搶救護(hù)理單，包括一般信息、院前急救處理、病情、生命體征、處理等措施，采用打勾或英文字母等方式記錄，縮短時(shí)間。②制定嚴(yán)重創(chuàng)傷護(hù)理應(yīng)急預(yù)案：預(yù)案詳細(xì)規(guī)定了護(hù)理人員組成、職責(zé)、護(hù)理流程等情況。③成立創(chuàng)傷護(hù)理小組：成立創(chuàng)傷護(hù)理小組4組，護(hù)理組長(zhǎng)由具有急診創(chuàng)傷護(hù)理背景的主管護(hù)師及以上護(hù)師擔(dān)任，下設(shè)護(hù)士2～3名，輔助護(hù)士1～2名。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者達(dá)到急診后，創(chuàng)傷醫(yī)療小組和護(hù)理小組立即配合，分工合作，對(duì)患者進(jìn)行搶救。護(hù)理組成進(jìn)行統(tǒng)籌小組工作，協(xié)調(diào)與會(huì)診科室、檢驗(yàn)科、功能檢查科、影像科、手術(shù)室等的協(xié)調(diào)工作。1名護(hù)士負(fù)責(zé)管理氣道，如氣管插管、胃管、尿管，進(jìn)行開放氣道、吸氧和吸痰等工作，確保呼吸道通暢；1名護(hù)士負(fù)責(zé)建立靜脈通道，采集血液標(biāo)本，遵醫(yī)囑給予藥物治療等；1名護(hù)士負(fù)責(zé)生命體征等監(jiān)測(cè)，密切觀察病情并記錄，進(jìn)行簡(jiǎn)單的止血包扎固定，及時(shí)向醫(yī)生反饋患者的生命體征等病情。④程序化搶救護(hù)理流程：再造后的護(hù)理程序?yàn)榉衷\臺(tái)護(hù)士分診-醫(yī)護(hù)初步評(píng)估病情-呼吸道管理-循環(huán)管理-系統(tǒng)查體-維持患者生命體征-送入手術(shù)室搶救。分診臺(tái)接診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者后在5 s內(nèi)快速進(jìn)行分診，緊急送入搶救室并立即通知?jiǎng)?chuàng)傷小組醫(yī)生立即進(jìn)行搶救。醫(yī)護(hù)配合對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估，重點(diǎn)觀察患者的意識(shí)和血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量等生命體征，及時(shí)識(shí)別合并創(chuàng)傷性休克等危及生命的情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理；1名護(hù)士負(fù)責(zé)管理氣道，保持呼吸道通暢；1名護(hù)士負(fù)責(zé)建立靜脈通道和給藥；1名護(hù)士負(fù)責(zé)包扎、監(jiān)測(cè)生命體征、密切觀察病情；護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，保證檢驗(yàn)、檢查等結(jié)果快速出報(bào)告，通知會(huì)診醫(yī)生立即進(jìn)行急會(huì)診，做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）搶救時(shí)間：從創(chuàng)傷患者進(jìn)入搶救室，護(hù)士掛表記錄至流程執(zhí)行完畢的時(shí)間；（2）搶救成功定義為患者經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)，無(wú)呼吸、循環(huán)衰竭，收住院或送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)；（3）入院至手術(shù)時(shí)間：從分診臺(tái)護(hù)士接診患者至送入手術(shù)室時(shí)間；（4）60 min內(nèi)手術(shù)率：從分診臺(tái)護(hù)士接診患者后60 min內(nèi)送入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)的比例；（5）基礎(chǔ)生命支持搶救時(shí)間：從采取基礎(chǔ)生命支持開始至基礎(chǔ)生命支持措施發(fā)揮療效的時(shí)間；（6）滿意度：患者對(duì)護(hù)理的滿意程度，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意四種，采用本院自制的滿意度調(diào)查表。總滿意=非常滿意+滿意+基本滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用 字2 檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 觀察組男87例，女33例；年齡9～76歲，平均（40.34±4.6）歲；致傷原因：交通事故76例，撞擊傷24例，銳器致傷16例，其他4例；損傷部位：骨折87例，顱腦損傷15例，胸部損傷12例，腹部損傷6例；開放性損傷98例，閉合傷22例。對(duì)照組男83例，女37例；年齡10～76歲，平均（41.24±9.63）歲；致傷原因：交通事故72例，撞擊傷26例，銳器致傷16例，其他6例；損傷部位：骨折90例，顱腦損傷13例，胸部損傷15例，腹部損傷2例；開放性損傷101例，閉合傷19例。兩組的性別比、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組基礎(chǔ)生命支持搶救時(shí)間、搶救時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間比較 進(jìn)行護(hù)理流程再造后，觀察組基礎(chǔ)生命支持搶救時(shí)間、搶救時(shí)間和入院至手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組搶救成功率、60 min內(nèi)手術(shù)率的比較 進(jìn)行護(hù)理流程再造后，觀察組的搶救成功率和60 min內(nèi)手術(shù)率明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意情況比較 進(jìn)行護(hù)理流程再造后，觀察組總滿意率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.822，P=0.016）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 護(hù)理流程再造優(yōu)化了嚴(yán)重創(chuàng)傷的時(shí)效性 嚴(yán)重創(chuàng)傷具有3個(gè)死亡高峰期，第一個(gè)高峰期為創(chuàng)傷后數(shù)分鐘內(nèi)，第二個(gè)高峰期為創(chuàng)傷后6～8 h，第三個(gè)高峰期為創(chuàng)傷發(fā)生后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)。第一個(gè)高峰期在院前，受患者病情、現(xiàn)場(chǎng)條件、目擊者等的限制，無(wú)法進(jìn)行搶救；第二個(gè)高峰期為急診科搶救時(shí)間；第三個(gè)高峰期受前期治療和多學(xué)科救治水平的影響。因此，第二個(gè)高峰期為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者重要的搶救時(shí)期，可以為后續(xù)治療提供條件和基礎(chǔ)，改善患者的預(yù)后。有學(xué)者提出嚴(yán)重創(chuàng)傷患者“黃金1 h”和“白金10 min”的救治原則[9-11]。時(shí)間就是生命，在黃金時(shí)間內(nèi)進(jìn)行及時(shí)快速的有效處理，可以提高患者的生存率，因此提高創(chuàng)傷急救的時(shí)效性，是創(chuàng)傷醫(yī)護(hù)專家的共識(shí)。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理采用先交費(fèi)后處理、檢查的方法，檢驗(yàn)和檢查結(jié)果等待時(shí)間長(zhǎng)，?？茣?huì)診等待時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間慢和護(hù)士操作不熟練等原因，延誤了患者搶救的時(shí)效性，耽誤了黃金救治時(shí)間，影響患者的預(yù)后[12]。本院對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理存在的延誤時(shí)間問(wèn)題進(jìn)行分析后，提出解決辦法，采取分診臺(tái)及時(shí)分診，開通綠色通道，先處理后繳費(fèi)，醫(yī)護(hù)同時(shí)配合評(píng)估病情處理，組長(zhǎng)協(xié)調(diào)科室等方法后，提高了搶救的時(shí)效性。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理流程再造后，搶救時(shí)間、基礎(chǔ)生命支持搶救時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間比再造前的明顯降低，搶救成功率和60 min內(nèi)手術(shù)率明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明護(hù)理流程再造提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救的時(shí)效性。

3.2 護(hù)理流程再造優(yōu)化了人員配置 傳統(tǒng)的護(hù)理由于人員分工不明確，搶救過(guò)程中常常出現(xiàn)混亂的局面[13]。成立護(hù)理管組小組后，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排工作，協(xié)調(diào)科室。2～3名護(hù)士分工合作，1名負(fù)責(zé)管理氣道，1名負(fù)責(zé)管理循環(huán)、建立靜脈通道，1名負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)生命體征、觀察病情。護(hù)士之間分工明確，密確配合，使各項(xiàng)工作有條不紊地進(jìn)行，整體上提高了搶救的時(shí)效性和有效性，改善患者的預(yù)后。

3.3 護(hù)理流程再造提高護(hù)士的專業(yè)知識(shí)水平 護(hù)理流程再造要求成立護(hù)理管理小組，管理小組進(jìn)行調(diào)研，對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和解決后，制定新的護(hù)理流程方案，前期試驗(yàn)后進(jìn)行修改。制定新的流程后成立護(hù)理小組，通過(guò)情景模擬、病歷再現(xiàn)等方式對(duì)每個(gè)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟練掌握創(chuàng)傷的護(hù)理流程，并定期對(duì)所有成員進(jìn)行考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改進(jìn)。流程實(shí)施后存在的問(wèn)題，隨時(shí)收集，定期舉行研討會(huì)，對(duì)新的問(wèn)題進(jìn)行分析和提出解決方法，持續(xù)改進(jìn)，最終提高護(hù)士的專業(yè)知識(shí)水平[14]。

3.4 護(hù)理流程再造優(yōu)化了搶救物品配置 傳統(tǒng)護(hù)理中沒(méi)有規(guī)定搶救物品的配置，搶救室規(guī)劃不合理，且雜物較多[15]。進(jìn)行護(hù)理流程后，要求搶救物品放置在距離搶救床1 m內(nèi)的柜子，呼吸機(jī)、除顫器等搶救儀器放置在固定位置。這樣可以減少搶救時(shí)出現(xiàn)找不到搶救物品、增加搶救時(shí)間的情況，使搶救工作有條不紊地進(jìn)行。

3.5 護(hù)理流程再造提高了護(hù)理滿意度 傳統(tǒng)的護(hù)理由于搶救成功率低、入院至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等原因，患者的預(yù)后相對(duì)一般，造成醫(yī)患糾紛多，患者對(duì)醫(yī)護(hù)滿意度較差。而實(shí)施護(hù)理流程再造，可以進(jìn)行資源優(yōu)化整合，降低搶救時(shí)間，提高搶救成功率，增加患者的配合，取得患者的信任，減少醫(yī)患糾紛，提高護(hù)理滿意度。本研究顯示，實(shí)施護(hù)理流程再造后，觀察組的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

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（收稿日期：2017-10-23） （本文編輯：周亞杰）