老年血液腫瘤病人住院營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)研究

廣義的營(yíng)養(yǎng)不良包括營(yíng)養(yǎng)不足和肥胖(超重),其中營(yíng)養(yǎng)不足通常指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙[1]。本文所提及的營(yíng)養(yǎng)不良均指營(yíng)養(yǎng)不足。老年人是營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)人群,發(fā)生率高達(dá)40%～50%[2]。血液病病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為17.5%～24%[3]。營(yíng)養(yǎng)不良降低病人生活質(zhì)量、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加并發(fā)癥。

目前國(guó)際上對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的篩查并無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”,老年血液腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及其對(duì)病人預(yù)后的影響也沒(méi)有得到足夠的關(guān)注,針對(duì)血液腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的研究主要集中于白血病或異基因造血干細(xì)胞移植,對(duì)血液腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)篩查的方法仍需要在臨床實(shí)踐中去探索。本研究擬對(duì)在我科住院的60歲以上老年血液腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查,了解血液腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀,對(duì)比化療前后病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化,并分析不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下病人感染發(fā)生情況及住院天數(shù)情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2014年7月至2016年5月于我院血液科住院的老年血液腫瘤病人。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第三版[4]。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)住院時(shí)間≥7 d;(3)神志清楚;(4)愿意接受評(píng)定并簽署知情同意書(shū)。入組131例,年齡65～76歲,平均(70.42±6.80)歲,其中男59例(45%),女72例(55%)。疾病種類包括:急性白血病47例(35.9%),慢性白血病4例(3%),淋巴瘤26例(19.8%),骨髓增生異常綜合征29例(22.1%),多發(fā)性骨髓瘤25例(19.1%)。按年齡將131例病人分為60～69歲組、70～79歲組和80歲以上組,3組分別為64例、56例和11例。

1.2 方法 收集所有符合入組條件的病人基本資料,包含入院日期、性別、年齡、病歷號(hào)、診斷、既往史等。并在入院48 h內(nèi)及出院前48 h內(nèi)完成客觀測(cè)量指標(biāo)以及營(yíng)養(yǎng)篩查量表的填寫(xiě)。記錄病人住院期間化療及感染并發(fā)癥情況,感染主要包括:肺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染等,并記錄住院時(shí)間。收集整理所有數(shù)據(jù),按照客觀測(cè)量指標(biāo)和2種篩查量表對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分別進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 客觀測(cè)量指標(biāo):人體測(cè)量指標(biāo):身高、體質(zhì)量。身高:免鞋測(cè)量，精確到0.5 cm;體質(zhì)量：空腹、排空膀胱、著病員服、免鞋測(cè)量,精確到0.5 kg。

計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，營(yíng)養(yǎng)不良采用中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組的標(biāo)準(zhǔn)[5],成人BMI<18.5判定為營(yíng)養(yǎng)不良,對(duì)于嚴(yán)重胸腹水,水腫或無(wú)法站立不能完成身高和體質(zhì)量測(cè)量的病人,以白蛋白<30 g/L判定為營(yíng)養(yǎng)不良[6]。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)篩查量表:(1) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)估表(NRS2002):NRS2002量表是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具[7-8]。主要包括:疾病評(píng)分、年齡評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食量和體質(zhì)量下降情況。評(píng)分≥3分被認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要營(yíng)養(yǎng)支持治療。(2)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定精表法(MNA-SF):MNA-SF量表評(píng)分包括進(jìn)食、體質(zhì)量、活動(dòng)能力,精神心理等6個(gè)問(wèn)題,將病人分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組(12～14分),營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組(8～11分),營(yíng)養(yǎng)不良組(0～7分)。

1.3.3 住院期間化療及感染情況:記錄病人住院期間化療、感染等情況。出院標(biāo)準(zhǔn)為化療結(jié)束,體溫正常,不合并感染或感染控制,無(wú)感染相關(guān)癥狀或體征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀測(cè)量指標(biāo)評(píng)估結(jié)果 隨著年齡增加,BMI水平逐漸下降,各年齡組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各年齡組間比較白蛋白、前白蛋白、總膽固醇(TC)也呈下降趨勢(shì),但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);各組間甘油三酯(TG)水平無(wú)明顯變化。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡組客觀測(cè)量指標(biāo)比較

注:與60～90歲組比較,*P<0.05;與70～79歲組比較,△P<0.05

根據(jù)BMI或白蛋白水平對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行判斷,營(yíng)養(yǎng)不良病人共44例(33.6%),其中60～69歲組18例(28.1%),70～79歲組20例(35.7%),80歲以上組6例(54.5%)。營(yíng)養(yǎng)不良病人比例隨年齡逐漸升高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 營(yíng)養(yǎng)篩查量表

2.2.1 NRS2002量表評(píng)分結(jié)果:共89例(67.9%)病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),男女病人間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中60～69歲組22例(34.4%),而70歲以上的病人均具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 MNA-SF量表評(píng)分結(jié)果:131例病人中營(yíng)養(yǎng)不良18例(13.7%),存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)94例(71.8%),營(yíng)養(yǎng)狀況正常19例(14.5%)。營(yíng)養(yǎng)不良比例在男女病人間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按不同年齡分組兩兩比較,80歲以上組、70～79歲組、60～69歲組營(yíng)養(yǎng)不良者均為6例,80歲以上組營(yíng)養(yǎng)不良比例明顯高于60～69歲組及70～79歲組(P均<0.01)。

2.3 客觀測(cè)量指標(biāo)與營(yíng)養(yǎng)篩查量表評(píng)估的關(guān)系 NRS2002及MNA-SF量表均提示,與營(yíng)養(yǎng)良好組相比較,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良組病人年齡更大,BMI更低(P<0.05),而白蛋白及前白蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)篩查量表與客觀測(cè)量指標(biāo)的關(guān)系

注:與營(yíng)養(yǎng)良好組比較,*P<0.05

2.4 化療對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響 131例病人中，96例病人接受化療,與化療前比較,病人化療后白蛋白水平降低(P<0.01),BMI及前白蛋白無(wú)明顯差異。按不同年齡組分析,60～69歲組病人化療后BMI及白蛋白下降(P<0.05或P<0.01),70～79歲組化療后白蛋白下降(P<0.01),80歲以上組化療前后BMI、白蛋白和前白蛋白水平均無(wú)明顯變化。見(jiàn)表3。

表3 不同年齡組化療前后客觀測(cè)量指標(biāo)變化比較

注:與化療前比較,*P<0.05,**P<0.01

經(jīng)NRS 2002量表評(píng)估,化療前73例(76.0%)病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),化療后85例(88.5%)病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),較化療前增加(P<0.05)。根據(jù)MNA-SF評(píng)分結(jié)果,化療前0～7分的病人共12例(13.5%),化療后為49例(51.0%),較化療前顯著增加(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 不同年齡組化療前后量表評(píng)估結(jié)果變化比較(n,%)

注:與化療前比較,*P<0.05,**P<0.01

2.5 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)臨床結(jié)局的影響 按照客觀測(cè)量指標(biāo),營(yíng)養(yǎng)不良組平均住院天數(shù)為(20.14±7.27)d,營(yíng)養(yǎng)良好組為(15.89±6.50)d,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。按照NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組平均住院天數(shù)為(17.37±6.58)d,營(yíng)養(yǎng)良好組平均住院天數(shù)為(17.18±8.10)d；按照MNA-SF評(píng)分,住院天數(shù)3組分別為(18.17±6.08)d,(16.86±7.10)d和(18.74±7.63)d,組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按客觀指標(biāo)及NRS2002標(biāo)準(zhǔn)，不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組感染率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)病人感染率比較(n,%)

注:與營(yíng)養(yǎng)良好組比較,*P<0.05

3 討論

隨著人們對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生的不良臨床結(jié)局認(rèn)識(shí)的不斷提高,老年住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到越來(lái)越多臨床醫(yī)師的關(guān)注。目前臨床上對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)主要依靠客觀測(cè)量指標(biāo),另外也有越來(lái)越多的營(yíng)養(yǎng)篩查量表應(yīng)用于不同的病人。

客觀測(cè)量指標(biāo)是應(yīng)用最早、最廣泛的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的工具,可以量化、客觀地反映病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究應(yīng)用客觀測(cè)量指標(biāo),評(píng)價(jià)60歲以上老年血液腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率為33.6%。同時(shí)，本研究選擇了NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和MNA-SF量表。NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有較好的靈敏性,既往有NRS2002應(yīng)用于血液腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的文獻(xiàn)報(bào)道[9]。MNA-SF量表是2001年Dent 等[10]在MNA基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡(jiǎn)化形成的,適用于老年人的營(yíng)養(yǎng)篩查。本研究NRS2002篩查結(jié)果提示67.9%病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),顯著高于此前的文獻(xiàn)報(bào)道[9,11]。這可能是由于70歲以上病人,血液系統(tǒng)惡性腫瘤積2分,年齡積1分,故對(duì)于70歲以上血液腫瘤病人均存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)評(píng)估特異性不高。由此可見(jiàn)對(duì)于此類病人NRS2002應(yīng)用有一定的局限性。

本研究結(jié)果提示，NRS2002與MNA-SF與客觀指標(biāo)有一定的一致性,但兩個(gè)篩查量表側(cè)重點(diǎn)不同。NRS2002篩查陽(yáng)性率最高,且與客觀指標(biāo)及臨床結(jié)局有一定的相關(guān)性,對(duì)于病人在化療前后的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)變化更為敏感,更適合作為化療病人的營(yíng)養(yǎng)篩查指標(biāo)。但對(duì)于70歲以上的老年血液腫瘤的病人,NRS2002均≥3分,故對(duì)于這部分老年人,NRS2002是否可以應(yīng)用需要進(jìn)一步在臨床試驗(yàn)中研究。MNA-SF較適用于老年人,但是對(duì)于昏迷或不能配合的病人不適用。

老年病人年齡越大,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差。本研究顯示隨著年齡增加,BMI呈下降趨勢(shì),且NRS2002及MNA-SF篩查提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良的病人平均年齡大于營(yíng)養(yǎng)良好的病人。這與隨年齡的增長(zhǎng),進(jìn)食及吸收功能逐漸衰退,機(jī)體儲(chǔ)備能力,應(yīng)激調(diào)節(jié)能力均逐漸減低、肝臟合成蛋白能力下降有關(guān)。

化療會(huì)對(duì)老年病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生影響。病人化療后白蛋白降低,60～69歲組同時(shí)出現(xiàn)了化療后BMI指數(shù)下降。NRS2002及 MNA-SF量表均提示化療后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良病人比例增加。提示化療對(duì)老年病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有負(fù)面的影響。這可能與化療導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng),病人進(jìn)食差及化療引起的黏膜炎影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收等有關(guān),而這種對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響在老年人中較青年人更為明顯[12-13]。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)同樣會(huì)對(duì)病人臨床結(jié)局產(chǎn)生明顯影響,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的病人生存期縮短,早期死亡增加,化療中斷,化療不良反應(yīng)增加,感染等并發(fā)癥發(fā)生率高[14-15]。營(yíng)養(yǎng)不良的病人更易發(fā)生感染,住院時(shí)間更長(zhǎng)。這與老年人機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能下降,免疫力低下,且對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良耐受更差有關(guān)。

綜上所述,老年血液腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高,且發(fā)生率隨年齡增加而增加。營(yíng)養(yǎng)不良將對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生影響。目前對(duì)于臨床上營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”,在臨床工作中,需要多種方法綜合應(yīng)用,重視病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,適時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持,改善病人預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南——腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1519.

[2] Kubrak C, Jensen I. Malnutrition in acute care patients:a narrative review[J].Int J Nurs Stud, 2007, 44(6): 1036-1054.

[3] Wang B, Yan X, Cai J, et al. Nutritional assessment with different tools in leukemia patients after hematopoietic stem cell transplantation[J]. Chin J Cancer Res, 2013, 25(6):762-769.

[4] 張之南,沈悌血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2007.

[5] 國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國(guó)辦事處中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組聯(lián)合匯總分析協(xié)作組.中國(guó)成人體重指數(shù)分類的推薦意見(jiàn)[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2001,35(5):349-350.

[6] Lochsa H, Allisonb SP, Meierc R, et al. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, Definitions, and general topics[J]. Clin Nutr, 2006, 25(2): 180-186.

[7] Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J]. Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[8] CSCO 腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì).惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志, 2012,17(1): 59-73.

[9] Liu P, Yan X, Wang BS, et al. Three methods assess nutritional status of leukemia patients before hematopoietic stem cell transplantation[J]. Chin Med J,2012,125(3):440-443.

[10] Dent E, Visvanathan R, Piantadosi C, et al. Use of the Mini Nutritional assessment to detect frailty in hospitalised older people[J]. J Nutr Health Aging, 2012, 16,(9):764-767.

[11] 柳鵬,王勃詩(shī),呂凈.北京地區(qū)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志, 2012,20(1): 6-9.

[12] Malihi Z, Kandiah M, Chan YM, et al. The effect of dietary intake changes on nutritional status in acute leukemia patients after first induction chemotherapy[J].Eur J Cancer(Engl), 2015, 24(4): 542-552.

[13] Blijlevens N, Schwenkglenks M, Bacon P, et al. Prospective oral mucositis audit: oral mucositis in patients receiving high-dose melphalan or BEAM conditioning chemotherapy—European Blood and Marrow Transplantation Mucositis Advisory Group[J].J Clin Oncol, 2008, 26(9): 1519-1525.

[14] Trehan A, Prabhu V, Bansal D. The impact of weight for age on survival in acute lymphoblastic leukemia: Report from a tertiary care center in North India[J].Indian J Cancer, 2015(52):203-206.

[15] Wildes TM, Ruwe AP, Fournier C, et al. Geriatric assessment is associated with completion of chemotherapy, toxicity and survival in older adults with cancer[J].J Geriatr Oncol,2013,4(3):227-234.