老年橈骨遠端骨折病人應用萬向掌側(cè)接骨板治療的療效及對生活質(zhì)量的影響

橈骨遠端骨折是指距橈腕關節(jié)面2～3 cm以內(nèi)的松質(zhì)骨骨折,近年來也有學者將其范圍擴大至旋前方肌近側(cè)緣以遠[1]。隨著我國人口老齡化速度加快,其發(fā)病率逐年上升[2]。此類病人雖多為低能量損傷,但老年病人骨質(zhì)疏松明顯,骨脆性增加,易造成粉碎性骨折,并累及橈腕或下尺橈關節(jié),出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)缺損[3]。合理的治療方法是影響預后的關鍵。以往文獻討論多集中在骨折復位的質(zhì)量上,而對老年病人預后生活質(zhì)量評價的文獻不多。本文通過回顧性分析,評價應用萬向掌側(cè)鎖定加壓接骨板治療老年橈骨遠端粉碎性骨折病人的生活質(zhì)量,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2016年2月我院收治的60歲以上橈骨遠端骨折并獲得隨訪的68例病人,按手術方式分為研究組和對照組。研究組38例應用萬向掌側(cè)鎖定加壓接骨板治療,其中男16例,女22例;年齡61～81歲,平均(70.32±6.22)歲;骨折原因:跌倒25例,高處墜落9例,交通傷4例;18例發(fā)生在左側(cè),20例發(fā)生在右側(cè);AO分型:C1型10例,C2型19例,C3型9例。對照組30例接受外固定支架治療,男14例,女16例;年齡62～83歲,平均(71.13±6.56)歲;骨折原因:摔倒21例,高處墜落5例,交通傷4例;16例發(fā)生在左側(cè),14例發(fā)生在右側(cè);AO分型:C1型7例,C2型18例,C3型5例。2組病人的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 研究組:手術在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行,病人仰臥于手術臺,常規(guī)消毒鋪巾,驅(qū)血,上止血帶。采用腕部掌側(cè)改良亨利(Henry)入路,切口長約8 cm,逐層分離顯露至旋前方肌,保留旋前方肌部分腱性組織,于橈側(cè)切開旋前方肌直至骨膜,暴露骨折端,直視下牽引、撬撥、復位,克氏針臨時固定,C臂器透視滿意后,以3～4孔橈骨遠端萬向掌側(cè)鎖定加壓接骨板放置滿意后,分別鉆孔,測深,擰入皮質(zhì)骨螺釘和鎖定釘固定骨折斷端,松止血帶,逐層縫合關閉切口。骨質(zhì)缺損嚴重者,采用自體髂骨植骨。

1.2.2 對照組:采用臂叢麻醉,病人取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾。于第二掌骨距掌指關節(jié)2 cm、4 cm處在導引器導引下分別做一長約1 cm的縱向切口,鈍性分離至骨面,分別鉆孔,擰入固定針2枚;外固定支架定位下,于橈骨干背側(cè)距腕關節(jié)約5 cm、8 cm處分別做一長約1 cm的縱向切口,鈍性分離到達骨面后,分別鉆孔,擰入固定針2枚;安裝外固定支架,牽引復位,擰緊外固定支架各活動關節(jié)部位固定螺帽,C臂器透視見復位滿意,敷料包扎針尾創(chuàng)面。對于不穩(wěn)定的骨折塊,必要時克氏針輔助固定。

1.3 術后處理 術后2組常規(guī)應用抗生素24 h預防感染,活血消腫藥物以及正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療;術后第1天即指導病人進行手指功能鍛煉,術后第2天復查腕關節(jié)正側(cè)位X線片;研究組術后每3 d換藥1次,術后12 d拆線,腕關節(jié)石膏托固定1周,1周后開始腕關節(jié)康復鍛煉;對照組術后每2 d換藥1次,保持針道清潔,6～8周依據(jù)X線片骨折愈合情況拆除外固定支架,開始腕關節(jié)康復鍛煉。

1.4 評價標準 (1) 臨床評價:比較2組病人骨性愈合時間以及并發(fā)癥。(2) 影像學評價:術后3、12個月分別拍攝腕關節(jié)正側(cè)位X線片,測量掌傾角、尺偏角、橈骨高度。(3) 生活質(zhì)量評價:采用丁斯特等級評分(Dienst)[4]、腕關節(jié)病人自行評估量表(PRWE)[5],分別對術后3、12個月病人腕關節(jié)功能進行評價,采用焦慮自評量表(SAS)[6]評價病人心理狀態(tài)。其中,Dienst評分包括主觀評價和客觀評價2個方面,結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差四個等級,優(yōu)良率=優(yōu)率+良率;PRWE評分包含疼痛、特殊活動、日常活動三大方面,分值越高,疼痛與功能障礙越重;SAS焦慮自評量表的標準分界值為50,<50分表示病人無焦慮,≥50分表示病人有焦慮。

2 結(jié)果

2.1 臨床評價 68例病人1年隨訪骨折均獲骨性愈合,對照組骨性愈合時間為(10.87±1.74)周,研究組為(11.24±1.95)周,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在并發(fā)癥方面,研究組出現(xiàn)腕管綜合征3例,創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎2例,并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%;對照組出現(xiàn)針道感染4例,關節(jié)僵硬3例,創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎3例,并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組并發(fā)癥經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。

2.2 影像學評價 2組掌傾角、尺偏角及橈骨高度均有所改善。術后3個月,2組掌傾角差異比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術后12個月,2組掌傾角、尺偏角及橈骨高度均有不同程度的丟失,研究組仍優(yōu)于對照組,且掌傾角、橈骨高度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較

注:與對照組比較,*P<0.05

2.3 生活質(zhì)量評價

2.3.1 Dienst等級評分:術后3個月,研究組腕關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術后12個月,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組Dienst等級評分比較(n)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.3.2 PRWE評分:術后3個月和術后12個月,研究組PRWE評分均低于對照組,2組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后PRWE評分比較分)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.3.3 焦慮發(fā)生率:根據(jù)SAS評分,術后3個月和術后12個月,研究組焦慮發(fā)生率均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

人口老齡化的加劇使得骨質(zhì)疏松病人不斷增多,一旦發(fā)生橈骨遠端骨折,大多數(shù)涉及到腕關節(jié)面,且干骺端壓縮不穩(wěn)失去支撐。隨著我國經(jīng)濟技術的發(fā)展和

表4 2組術后焦慮發(fā)生率比較(n,%)

注:與對照組比較,*P<0.05

人們生活水平的提升,老年人的生活亦呈現(xiàn)多樣化,對腕關節(jié)的功能要求逐漸提高,簡單的手法復位石膏固定很難達到理想療效,更有甚者發(fā)生sudeck骨萎縮,嚴重影響生活質(zhì)量[7]。而手術解剖復位、固定可靠可最大限度恢復腕關節(jié)的功能。常見手術治療方式包括切開復位內(nèi)固定、外固定支架等[8]。

橈骨遠端骨折臨床分型很多,各種分型臨床各有優(yōu)缺點。目前,AO分型是公認較為全面、實用的分型方法,對骨折的固定方式、手術入路以及預后評價有重要的指導意義[9]。本研究選取橈骨遠端粉碎性骨折涉及橈腕或下尺橈關節(jié),屬于不穩(wěn)定骨折,多屬于AO分型中的C型完全關節(jié)內(nèi)骨折。對比分析我院采用的改良Henry入路萬向掌側(cè)鎖定加壓接骨板和外固定支架治療老年橈骨遠端粉碎性骨折結(jié)果,外固定支架骨折愈合時間與研究組相比差異無統(tǒng)計學意義,但在術后并發(fā)癥的發(fā)生方面,外固定支架要顯著高于研究組,其存在諸如針道感染,不能早期行功能鍛煉,關節(jié)僵硬,術后關節(jié)疼痛等局限性。而選擇掌側(cè)入路由于旋前方肌的保護,形成肌肉屏障,避免接骨板與掌側(cè)屈肌腱的直接接觸,降低了諸如肌腱激惹以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究顯示2種方法均能改善腕關節(jié)掌傾、尺偏和橈骨高度,盡管術后影像學參數(shù)出現(xiàn)不同程度的丟失,但萬向掌側(cè)接骨板仍優(yōu)于外固定支架,特別是對掌傾角的恢復與橈骨高度的維持,兩者差異有統(tǒng)計學意義,這與掌側(cè)鎖定接骨板在直視下進行骨折復位,能夠?qū)崿F(xiàn)準確牢固的解剖復位密切相關。

為了更加精確評價應用萬向掌側(cè)鎖定加壓接骨板治療老年橈骨遠端粉碎性骨折病人的生活質(zhì)量,我們聯(lián)合應用Dienst評分、PRWE評分和SAS評分,力求從生理和心理兩方面使評價結(jié)果更為客觀。握力的恢復是Dienst評分的關鍵,其更強調(diào)手部的粗大動作。PRWE評分可反映病人在自理能力、家務活動、工作和娛樂方面的困難情況,更強調(diào)手部精細動作。術后3個月,研究組Dienst評分、PRWE評分和SAS評分均優(yōu)于對照組。術后12個月,研究組Dienst評分較對照組差異無統(tǒng)計學意義,但PRWE、SAS焦慮評分仍優(yōu)于對照組。我們推測,良好的骨折復位質(zhì)量和早期的康復功能鍛煉是導致差異的原因。應用萬向掌側(cè)鎖定加壓接骨板堅強內(nèi)固定,為骨折塊提供良好而有效的支撐作用,允許老年病人在醫(yī)生指導下及早地進行功能恢復鍛煉,這對于緩解其骨折后焦慮情緒,增強康復信心,改善生活自理能力,提高美觀度及舒適度有著重要的影響。而外固定支架的存在,加之老年病人對疼痛、再骨折的焦慮心理,使得其消極等待,功能鍛煉效果較差,雖然拆除外固定支架后,握力能逐漸恢復,但對于早期手部精細動作的恢復,作用不顯著。

本研究作為回顧性分析,存在著樣本量少,隨訪時間短,二次手術取出鋼板等不足。其方法并不意味著被所有病人所接受。

綜上所述,對老年橈骨遠端粉碎性骨折病人應用萬向掌側(cè)鎖定加壓接骨板治療,具有解剖復位,牢固固定,早期行功能恢復鍛煉,并發(fā)癥低的優(yōu)點,可緩解骨折后焦慮情緒,增強康復信心,提高生活自理能力,更有利于提升老年病人生活的舒適度,改善生活質(zhì)量,值得臨床推廣應用。

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