盆底重建術治療老年婦女子宮脫垂的療效及對病人生活質量的影響

子宮脫垂是中老年婦女群體的常見疾病,是指子宮從正常位置沿陰道下降,宮頸外口達坐骨棘水平以下,甚至子宮全部脫出于陰道口以外的一種生殖伴鄰近器官變位的綜合征。子宮脫垂病人常出現腹部下墜、腰酸等臨床癥狀,嚴重者可導致膀胱受累,引起排尿困難、尿頻、尿潴留、壓力性尿失禁等,嚴重影響病人的身心健康和生活質量[1]。對于子宮脫垂嚴重以及不再生育的病人來說,外科手術是其主要的治療手段。目前治療子宮脫垂的手術方式有很多種,近幾年發(fā)展起來的盆底重建術是一種能夠保留子宮的手術方式,不僅可以修補盆底缺陷,還能實現結構重建和組織替代,在盆腔器官脫垂(POP)治療中具有重要的應用價值[2]。本研究將116例老年子宮脫垂病人隨機分為2組,分別采用盆底重建術、陰式子宮切除聯合陰道前后壁修補術進行治療,并對2組的手術情況和治療結果進行比較,探討盆底重建術在老年婦女子宮脫垂治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年1月于我院確診并入院治療的子宮脫垂病人116例作為研究對象。納入標準:(1)診斷符合樂杰主編的《婦產科學(第7版)》中子宮脫垂的診斷標準[3];(2)年齡>60歲,無生育要求;(3)伴有不同程度的腰酸、腹部下墜、陰道脫出腫物以及尿失禁等臨床表現;(4)POP定量(POP-Q)分度為Ⅱ度以上,且至少合并兩部位的盆腔缺陷;(5)具有手術指征:膀胱和直腸膨出,分度Ⅱ度以上或出現癥狀的單純陰道膨出,無生育要求。排除標準:(1)有激素治療史;(2)合并生殖系統惡性病變;(3)具有手術禁忌證。

按照隨機數字表法將所有病人隨機分為觀察組和對照組,各58例。觀察組年齡62～75歲,平均(67.3±5.8)歲;POP-Q分度為Ⅲ度41例,Ⅳ度17例;病程0.6～5.5年,平均(3.1±1.5)年;伴糖尿病、高血壓等內科合并癥者20例(34.48%)。對照組年齡60～73歲,平均(66.0±6.1)歲;POP-Q分度為Ⅲ度38例,Ⅳ度20例;病程0.8～6.0年,平均(3.4±1.7)年;伴糖尿病、高血壓等內科合并癥者24例(41.38%)。2組的年齡、子宮脫垂程度、病程及內科合并癥情況差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 盆底重建術:觀察組病人術前進行常規(guī)檢查、腸道準備及陰道準備,采用Gynecare Prolift骨盆底修復系統(瑞士Ethicon SARL)進行修復重建。病人腰麻后取膀胱截石位,向后牽拉宮頸前唇以暴露脫垂的陰道前壁,在膀胱陰道間隙注射生理鹽水進行充分水分離;在距尿道外口下方3～100 px處向陰道頂端縱行切開陰道前壁黏膜,向兩側分離膀胱陰道間隙直至雙側閉孔內肌;銳性分離宮頸旁環(huán),上推膀胱;左右各作兩個皮膚出口放置深淺2組網帶;采用陰道拉鉤充分暴露操作側術野并拉開膀胱,用特制穿刺針由內向外從第一皮膚切口穿出,把左右兩側的網片淺帶穿出皮膚;調整網帶位置以使網片進入膀胱陰道間隙,襯墊于膀胱下方,并使其沒有張力;展平、固定網片后方,確認無活動性出血后,縫合陰道前壁切口,緊貼皮膚剪除深淺網帶,陰道內置油紗布卷,術后2 d取出。

1.2.2 陰式子宮切除聯合陰道前后壁修補術:對照組病人全麻后取膀胱截石位,常規(guī)消毒,采用一次性導尿管排空膀胱并進行腸道準備;在陰道黏膜下、陰道后壁和直腸處、膀胱兩側注入水墊;采用鉗夾宮頸,鈍性分離膀胱陰道間隙和膀胱宮頸間隙,向上至膀胱腹膜返折;依次切斷子宮兩側的主韌帶、骶韌帶、子宮動靜脈、宮旁結締組織、闊韌帶前后葉、卵巢固有韌帶、輸卵管,7號絲線縫扎殘端;剪開直腸陰道腹膜返折及膀胱腹膜返折,將子宮前翻出盆腔,切除完整子宮,縫合前后腹膜;將兩側卵巢固有韌帶、輸卵管線尾相對打結,將主韌帶、骶韌帶線尾相對打結,加固盆底,在膀胱表面做兩次荷包縫合;剪除多余陰道前壁后,連續(xù)扣鎖縫合膀胱陰道筋膜、陰道前壁;鈍性剝離陰道壁,間斷縫合陰道后壁,褥式縫合會陰后聯合,檢查陰道容兩指;留置尿管,陰道留置凡士林紗布,術后2 d取出。

1.3 觀察指標 于術后1年,采用POP-Q分度法再次確定2組病人的子宮脫垂程度,評價治療效果;并根據POP-Q測定結果評定術后復發(fā)率(術后1年出現陰道壁、宮頸、穹隆任何1點達到或超過Ⅱ度表示復發(fā))[4]。術后隨訪1年,觀察并記錄2組病人的并發(fā)癥發(fā)生情況;采用盆底障礙影響簡易問卷7(PFIQ-7)對術后3個月、6個月、1年時病人的生活質量進行評估,評分越低,表示病人生活質量越好[5]。

1.4 POP-Q各指示點定位及分度標準

1.4.1 定位:以處女膜為參照(0點),以陰道前壁兩點Aa、Ba,后壁兩點Ap、Bp,頂部兩點C、D及陰道全長(TVL)為尺度進行測量。正常位置:Aa在陰道前壁中線距尿道外口3 cm處(-3 ～+3);Ba在陰道前穹隆或陰道斷端(對子宮切除者)距離Aa點最遠處(-3);Ap在陰道后壁中線距處女膜3 cm處(-3 ～+3);Bp在陰道前穹隆或陰道斷端(對子宮切除者)距離Ap點最遠處(-3);C代表宮頸內口最遠處;D代表陰道后穹或直腸子宮陷凹的位置。

1.4.2 分度標準:0度:Aa、Ap、Ba、Bp均在-3處,C點或D點在TVL～(TVL-2)cm處;Ⅰ度:脫垂的最遠端定位于小于-1 cm;Ⅱ度:脫垂的最遠端定位于-1 ～+1 cm;Ⅲ度:脫垂的最遠端定位于+1～(TVL-2)cm;Ⅳ度:脫垂的最遠端定位于大于(TVL-2)cm。

2 結果

2.1 2組手術情況比較 與對照組相比,觀察組的手術時間和住院時間均更短,術中出血量更少,2組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術情況比較

注:與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組病人手術前后的POP-Q各指示點測量值和分度比較 術前,2組POP-Q各指示點的測量值均無顯著差異(P>0.05);術后1年,2組POP-Q各指示點的測量值均較術前明顯改善(P<0.05),且觀察組的改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。術后觀察組POP-Q分度0度為50例,Ⅰ度為8例,對照組0度為38例,Ⅰ度為14例,Ⅱ度6例。觀察組分度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 2組手術前后的POP-Q各指示點測量值比較

注:與術前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 2組病人手術前后的PFIQ-7評分比較 術前,2組的PFIQ-7評分無明顯差異(P>0.05);術后3個月、6個月、1年時,2組的PFIQ-7評分均較治療前顯著降低,且觀察組評分較對照組相同時間點更低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術前后的PFIQ-7評分比較分,n=58)

注:與術前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.4 2組復發(fā)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后1年,觀察組無復發(fā)病例,對照組有6例復發(fā),觀察組復發(fā)率(0)明顯低于對照組(10.34%)(P<0.05)。觀察組術后1年內有2例出現補片侵蝕,2例尿路感染;對照組術后1年內有4例發(fā)生尿潴留,3例尿路感染和1例膀胱損傷,2組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病(PFD)是經產中老年女性的常見病,主要包括POP、壓力性尿失禁以及性功能障礙等,其中又以POP最為常見。據報道,PFD在人群中的發(fā)病率高達30%～76%,而50～79歲年齡段的中老年婦女中約有40%伴有不同程度的POP,其發(fā)病率隨經產婦年齡的增大而增高[6]。子宮脫垂是POP的一種,其在經產婦中的發(fā)病率為50%[7],可引起病人腰骶酸痛、子宮黏膜表面增厚、角化或潰爛,脫垂嚴重者陰道內脫出物不能自行還納而影響行動,嚴重影響病人的健康及生活質量。

3.1 子宮脫垂的治療研究進展 子宮脫垂的治療分為非手術和手術治療,非手術治療適用于輕癥病人,對于癥狀嚴重且無生育要求的病人則主要采取外科手術治療。傳統手術方式有陰道前壁修補術、陰道后壁修補術、曼氏手術、經陰道子宮全切除術聯合陰道前后壁修補術等[8]。傳統陰式子宮全切除聯合陰道前后壁修補術是目前臨床常用的術式,子宮全切可減少子宮重力作用對脫垂的影響,適用于POP-Q分度為Ⅰ度以上、無保留子宮要求的老年女性病人;但同時該手術方式因切斷了宮頸周圍環(huán)而給盆底組織造成了二次損傷,且手術操作復雜,部分體弱的高齡病人需慎用[9]。Prolift盆底重建術是治療POP的現代手術方式,通過模擬重建全盆腔的支持結構,托起脫垂陰道及整個盆腔器官,使盆腔臟器的位置恢復正常,并修復盆腔損傷結構,從而緩解臨床癥狀,改善并維持尿道、膀胱和陰道功能,達到一體化治療,在老年及重度子宮脫垂病人中有較好的應用[10]。

3.2 盆底重建術治療子宮脫垂的效果及對病人生活質量的影響 盆底重建術作為一種新術式,在臨床應用中有新技術帶來的優(yōu)勢,同時也有因研究資料不足存在的局限性,其與傳統術式的療效比較一直是研究的熱點[11]。本研究結果顯示,觀察組的手術時間、術中出血量及住院時間等手術情況明顯優(yōu)于對照組,說明盆底重建術可減輕損傷,有利于促進病人恢復。POP-Q分度法是從解剖學角度評估POP程度的一個量化標準,可作為子宮脫垂手術治療效果的評價指標之一[12]。本研究中,觀察組術后1年的POP-Q各指示點位置恢復效果較對照組更好,提示盆底重建術對子宮脫垂的改善作用優(yōu)于傳統術式。在隨訪的1年內,觀察組術后3個月、6個月、1年時PFIQ-7評分均明顯低于對照組,說明盆底重建術可顯著改善老年子宮脫垂病人的生活質量,且其改善效果優(yōu)于傳統術式。這可能是由于傳統陰式子宮全切除聯合陰道前后壁修補術主要以緩解癥狀為目的,而盆底重建術在強調解剖結構重建的同時,更注重其功能的恢復,因此2種術式對病人術后生活質量的影響有所不同[13]。本研究結果顯示,觀察組術后1年的復發(fā)率明顯低于對照組。盆底重建術以網片作為人工內置筋膜及韌帶來提供持久的支持力,不僅能夠修補缺陷,還實現了結構重建和組織替代,有利于盆底解剖結構的恢復及其功能的改善,且在增加腹壓時僅使陰道閉合,而不至于直接作用于直腸引起陰道后壁脫垂復發(fā)[14]。而傳統手術因將病人子宮切除而導致盆腔器官失去子宮韌帶的支撐作用,而且盆底缺陷和組織損傷也并未得到真正的修復,因此術后復發(fā)率較高[15]。

3.3 盆底重建術治療子宮脫垂的相關并發(fā)癥 相比于傳統手術,盆底重建術在療效和改善生活質量方面均有明顯的優(yōu)勢,但其術后并發(fā)癥仍然不容忽視。本研究中,觀察組術后1年內主要出現的并發(fā)癥為補片侵蝕和尿路感染。補片侵蝕是盆底重建術的常見并發(fā)癥,主要與感染、補片類型及放置補片時張力過大等因素有關[11]。而尿路感染的發(fā)生多與留置導尿管及術后感染等有一定的聯系。

綜上,盆底重建術治療老年子宮脫垂療效顯著,術后復發(fā)率低,且其對病人生活質量的改善效果優(yōu)于陰式子宮切除聯合陰道前后壁修補術。兩種術式近期并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異,但遠期療效評價及并發(fā)癥防治研究還需要更大的病例樣本和長期隨訪。

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