基于真實世界原則的電針與抗抑郁藥治療抑郁癥臨床效果評價研究?

張 燁，楊昕婧，王思涵，馬學紅，魯雨荍，李 晶，趙冰驄，圖 婭△

(1. 北京中醫(yī)藥大學，北京 100029； 2. 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078；3. 中國科學院心理研究所，北京 100101)

抑郁癥是一種發(fā)病率高，癥狀復雜多樣的常見情感性精神障礙。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2017年2月發(fā)布信息，全球抑郁癥患者人數(shù)為3億以上[1]，嚴重的抑郁癥可導致患者的自殺行為。目前國際上抑郁癥治療以西藥抗抑郁藥為主流[2]，盡管進行了多方向多水平的改善和修正，抗抑郁藥物的應(yīng)用仍然具有副作用[3]、依從性[4]等缺陷。近年來，針刺治療抑郁癥由于安全性高、副作用小等特點備受關(guān)注[5-6]。為拓展綠色非藥物療法在抑郁癥治療領(lǐng)域的應(yīng)用，本研究在前期研究確認療效的基礎(chǔ)上[7]，采用真實世界研究(RWS)的理念原則[8]，進行了60例電針與抗抑郁藥對照的臨床研究，以漢密爾頓抑郁評價量表(HAMD-24)、健康調(diào)查簡表(SF-36)評價電針與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物(SSRIs)治療抑郁癥的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料

1.1 一般資料

選取2013年至2014年于北京大學第六醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院臨床中心收集的抑郁癥病例?；赗WS原則，臨床分組采用電針與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物(只限定藥物使用種類，凡是屬于此類藥物可以使用，更貼近臨床實際)2組納入受試者進行對照研究(臨床注冊號ChiCTR-ONRC-14004483)，倫理審查由北京大學第六醫(yī)院倫理委員會審批(NO. (2013) NO.(25))。2組共納入60例抑郁癥患者，經(jīng)北京大學第六醫(yī)院精神科醫(yī)師診斷符合入組標準后，按照患者治療意愿完成分組，其中東方醫(yī)院收集電針組入組病例35人，脫落3人，實際完成治療并接受隨訪人數(shù)為32人；北醫(yī)六院收集西藥組入組病例25人，脫落2人，實際完成治療并接受隨訪人數(shù)為23人，合計55人。

表1顯示，2組患者治療前一般情況較為均衡，各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者治療前一般情況比較

1.2 納入標準

符合《國際疾病分類與診斷標準》中抑郁發(fā)作(F32)的診斷標準；HAMD-24總分≥20分；性別、年齡不限；受試者知情并自愿簽署知情同意書；如以上任何1個答案為“否”，此受試者不能參加。

1.3 排除標準

研究開始前8周內(nèi)曾參加過其他臨床試驗者；有自殺傾向或自殺計劃和行為者；HAMD量表第3項(自殺)得分>1分者視為有自殺傾向和危險，并行采用哥倫比亞自殺嚴重程度評定量表進行有無自殺傾向和危險的評估，保證臨床試驗的安全性和倫理學要求；有其他精神疾患者(如精神分裂、雙向障礙等)。本研究采用簡明國際神經(jīng)精神訪談量表(M.I.N.I.)對患者進行篩查。如以上任何一個答案為“是”，此受試者不能參加。

2 方法

2.1 分組

電針組：選取百會、印堂為主穴，由針灸醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀進行隨癥配穴(3～5穴)。用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀LH-202H，選擇2/15 Hz疏密交替波進行電針治療，電流強度以患者可耐受為度。每周治療3次，隔日1次，每次留針30 min，療程8周。

西藥組：凡屬SSRIs類抗抑郁藥即可使用，包括氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭、依地普倫等。對于嚴重失眠患者可聯(lián)合使用弱安定類鎮(zhèn)靜藥物，如哇咄坦、佐匹克隆、短效苯二氮卓類藥等，療程8周，遵醫(yī)囑服用。

2.2 療效觀察

主要結(jié)局指標：HAMD-24痊愈率；于治療前后給予HAMD-24進行評價。治療結(jié)束時HAMD-24總分≤8為臨床痊愈，計算痊愈率。

次要結(jié)局：HAMD-24治療前后總評分和SF-36生存質(zhì)量評價。SF-36是一個5級評分的患者自評量表，包括36個問題8個領(lǐng)域。生理機能用于測量患者的正常生理活動是否受到疾病的影響；生理職能用于測量患病造成的健康問題對生理職能所形成的限制；軀體疼痛用于測量日常活動被軀體疼痛的影響程度；總體健康用于測量患者對自己健康狀況及其發(fā)展趨勢的評價；精力用于測量患者本人對自己精力和疲勞程度的感受；社會功能用于測量身心問題對社會活動的數(shù)量、質(zhì)量所造成的影響，用以反映健康對社會活動的影響；情感職能用于測量患者造成情感問題對職能所造成的限制；精神健康用于測量精神健康項目，包括激勵、壓抑、行為或情感失控、心理的主觀感受。

2.3 評價方法與標準

本課題組納入試驗組的臨床受試者均經(jīng)北京大學第六醫(yī)院精神科醫(yī)師診斷；課題實施人員全部經(jīng)過診斷計量表評價的培訓，尤其是對納入、排除標準和量表評分一致性反復訓練測評，以保證組間和組內(nèi)評價一致性。

評價選擇HAMD-24臨床痊愈率，評價治療前后各組(電針組/西藥組)及治療后總評分差異水平；選擇SF-36生存質(zhì)量總評分和8個領(lǐng)域分值比較，以評價電針和SSRIs改善抑郁癥患者生存質(zhì)量不同領(lǐng)域的療效異同。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結(jié)果

3. 1 HAMD-24評價結(jié)果

表2顯示，治療8周結(jié)束后電針組臨床痊愈率57.14%，西藥組12%，經(jīng)卡方檢驗2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.572，P<0.05)。治療后HAMD-24總分電針組(7±4.75)、西藥組(14±8)HAMD-24總評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表2 2組患者治療結(jié)束后痊愈率(HAMD-24≤8)比較

3.2 SF-36評價結(jié)果

表3顯示，對電針組和西藥組在治療前后分別進行檢驗。生存質(zhì)量總評分方面，組內(nèi)比較電針組與西藥組治療后生存質(zhì)量總評分均明顯高于治療前(P<0.01)，組間比較2組在提高患者總生存質(zhì)量效果方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SF-36各領(lǐng)域得分方面，組內(nèi)治療前后電針組在生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感職能、精神健康和總體健康狀況領(lǐng)域治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義，在生理機能領(lǐng)域治療前后變化不顯著；西藥組在生理機能、生理職能、精力、社會功能、情感職能和總體健康狀況領(lǐng)域治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義，在軀體疼痛領(lǐng)域治療前后變化不顯著。

表3圖1顯示，電針組和西藥組在生理機能、軀體疼痛、總體健康狀況領(lǐng)域組間比較差異顯著，西藥組對生理機能和總體健康狀況的改善程度高于電針組，電針組對軀體疼痛改善程度高于西藥組。在生理職能、精力、社會功能、情感職能和精神健康領(lǐng)域2組組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

表3 治療前后電針組和西藥組治療前后生存質(zhì)量總評分及8個領(lǐng)域得分比較

圖1 電針組和西藥組治療前后生存質(zhì)量8個領(lǐng)域得分比較

4 討論

抑郁癥屬于中醫(yī)學“郁病”范疇，認為抑郁癥的病機為情志不舒、氣機郁滯，可從腦、肝、脾論治。劉蘭英[9]等認為抑郁癥病位在腦，病變機理為腦神失調(diào)導致以情緒低落為主的癥狀?！澳X為元神之府”理論指導著該病的針灸治療，可通過治理督脈為主調(diào)節(jié)腦神，同時結(jié)合辨證論治處理軀體化癥狀。對抑郁癥患者實施中醫(yī)辨證施治，可有效改善患者睡眠質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量[10]。

本研究表明，電針組痊愈率高于西藥組，提示電針治療抑郁癥效果可能優(yōu)于西藥。HAMD量表作為當今抑郁癥臨床療效評價的金標準[11]，對抑郁癥患者進行HAMD評價十分重要。然而僅僅憑借HAMD量表分數(shù)變化進行評定，只能體現(xiàn)抑郁癥患者抑郁嚴重程度的變化，無法體現(xiàn)抑郁癥患者具體癥狀和生存質(zhì)量的變化情況及特點[12]。為更全面評估抑郁癥患者接受電針/西藥治療后生存質(zhì)量的變化情況，本研究根據(jù)貼近真實世界的研究原則， 采用SF-36量表評定抑郁癥患者生存質(zhì)量(該量表包含軀體和精神健康兩個方面, 是國際上最為常用的生命質(zhì)量標準化測量工具之一[13-14])。在對生存質(zhì)量總體評價的基礎(chǔ)上，進行各個分領(lǐng)域的初步探索，以期研究電針、西藥2種不同干預措施對抑郁癥患者的作用特點及優(yōu)勢。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電針能提高抑郁癥患者的總生存質(zhì)量，并能對SF-36量表中除生理機能領(lǐng)域外的其他領(lǐng)域起到改善作用。此外本研究發(fā)現(xiàn)，電針對抑郁癥患者軀體疼痛的改善優(yōu)于西藥，西藥對一般健康狀況的改善較電針明顯，提示2種不同干預措施都可以改善抑郁患者的抑郁癥狀和生存質(zhì)量，但其作用特點存在差異。臨床醫(yī)生可以根據(jù)不同患者的不同情況，更有效地選擇治療手段。另一方面，本研究電針干預選穴方案采用主穴和辨證論治配穴相結(jié)合，辨證論治對抑郁癥患者個體治療的意義關(guān)鍵而且重大，相較于西藥的標準化治療原則，中醫(yī)辨證施治的“個體療法”可以給予患者個性化治療。

SSRIs可提高抑郁癥患者的生存總質(zhì)量，并能對SF-36量表中除軀體疼痛領(lǐng)域外的其他領(lǐng)域起到改善作用?，F(xiàn)今國際上抑郁癥的治療以西藥為主，但西藥治療具有副作用大、依從性差等問題，這些缺陷影響了抑郁癥的臨床有效治療。為指導臨床進行系統(tǒng)治療，未來需進一步深入探討抑郁癥的發(fā)生機制、發(fā)展趨勢和結(jié)局指標等因素。另有研究表明，對抑郁癥的治療不僅需要從生物層面、從心理、社會的層面進行，還需要有一個完整的康復體系，全面提升抑郁癥患者生理心理、社會功能，才能使抑郁癥的整體發(fā)病率及致殘率降低[15]。利用中醫(yī)藥優(yōu)勢治療抑郁癥，將為抑郁癥的治療提供更廣闊的思路。

本研究試驗設(shè)計基于真實世界研究的原則，初步探索針刺治療抑郁癥的臨床效果及特點并存在以下不足：一是樣本量小。采用非隨機分組、組間樣本不均衡可能引入混雜偏倚；二是病例收集。西藥組患者主要于北醫(yī)六院門診收集，北醫(yī)六院為全國精神衛(wèi)生中心，電針組患者主要于北京大學東方醫(yī)院收集，該院為綜合性醫(yī)院，因此納入患者的過程中容易存在選擇性偏倚；三是隨訪周期較短，真實世界研究對于結(jié)局的評價更注重全面性、長期性的綜合評估[16]。在今后的研究中，將開展大樣本、多中心臨床試驗，延長觀察周期，進一步確認本研究的結(jié)果和外推性。

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