元芪祛瘀方治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變療效研究*

阿依努·努拉厚，王 雁，王小梅，高云仙

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院眼科(烏魯木齊 830000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病(Diabetes mellitus，DM)的常見眼部并發(fā)癥，主要包括增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Proliferative diabetic retinopathy，PDR)與非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)兩種類型[1]。糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，患了糖尿病，是否發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)Q于:患病時間的長短，血糖、血壓、血脂的控制情況和個體的差異性。目前我國糖尿病確診患者超過9000萬，隱性患者近1.5億人。病史在5年內(nèi)需用胰島素治療者DR的患病率為40%，不用胰島素者為24%，其中只有2%的患者為PDR。病史在10～19年用胰島素治療者DR的患病率為84%，不用胰島素治療者為53%。病史超過25年P(guān)DR的患病率為25%，糖尿病性黃斑水腫(DME)發(fā)生率在兩型區(qū)別不大均為18%～20%。另外，1型糖尿病發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變早且嚴重，2型糖尿病發(fā)生視網(wǎng)膜病變要晚一些DR極易造成失明，我國每年因DR造成的失明占所有失明患者比例的7%～10%[2]。目前，臨床上對于DR的治療主要采取改善微循環(huán)、抗血小板聚集、蛋白激素酶C抑制劑等藥物治療，但在延緩DR進展上效果欠佳[3]。DR屬中醫(yī)“消渴目病”范疇，基本病機為氣陰兩虛、血瘀絡(luò)阻[4]。我院針對DR病因病機在使用中藥元芪祛瘀方進行辨治取得了良好的效果，現(xiàn)回顧性分析元芪祛瘀方的臨床優(yōu)勢，為優(yōu)化該病的治療方案提供參考。

資料與方法

1 一般資料

將2015年1月至2016年1月我院接診的68例NPDR患者納入本研究。采用回顧性分析臨床病例對照研究法，按照是否給予中藥元芪祛瘀方分為試驗組和對照組各34例。試驗組：男性18例，女性16例；年齡為40～72歲，平均年齡為(50.65±6.88)歲；DM病程6～25年，平均(10.22±2.32)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～25 kg/m2，平均(23.35±1.68)kg/m2。對照組：男性19例，女性15例；年齡為40～72歲，平均年齡為(50.33±6.29)歲，DM病程6～25年，平均(10.19±2.17)年，BMI 21～25 kg/m2，平均(23.44±1.71)kg/m2。兩組患者的性別比例、年齡、DM病程、BMI等資料具有可比性(P>0.05)。

納入標準：符合《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[5]中NPDR相關(guān)診斷標準；符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標準》[6]中消渴目病瘀熱阻絡(luò)型中醫(yī)診斷標準；經(jīng)熒光素眼底血管造影檢查無視網(wǎng)膜新生血管；入選前1個月內(nèi)未服用其他藥物治療；簽署知情同意書；中醫(yī)診斷為氣陰兩虛型患者。排除標準：PDR患者；有其他眼部疾病或眼部手術(shù)史者；合并其他急慢性疾病者；依從性差或有交流障礙者。

2 治療方法 兩組患者入院后即接受基礎(chǔ)治療，包括健康宣教、飲食控制、藥物控制血糖血壓等。對照組患者給予常規(guī)治療：經(jīng)FFA檢查后需視網(wǎng)膜激光治療給予視網(wǎng)膜激光，伴黃斑水腫的給予抗VEGF治療。試驗組患者給予對照組及中藥元芪祛瘀方。元芪祛瘀方基本方：黃芪、丹參各15 g，女貞子18 g，玄參、槐花各12 g，三七粉6 g，川芎9 g，益母草30 g，石菖蒲12 g。統(tǒng)一由申請方制劑室制成水煎劑，包裝成袋，每日服1劑，共兩袋，分早晚飯后半小時后各一袋溫服，連續(xù)治療12周。

3 療效評價標準 比較兩組患者綜合療效、視力提高行數(shù)以及治療前后中醫(yī)證候積分、視力、視網(wǎng)膜循環(huán)時間和血液流變學指標變化情況。綜合療效評價參照Yuen等[7]總結(jié)的澳大利亞眼科糖尿病視網(wǎng)膜病標準與《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，分為顯效、有效、無效、惡化，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。中醫(yī)證候積分均參照《中醫(yī)病證診斷療效標準(2012版)》[9]，計算總評分。

4 統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、視力和視網(wǎng)膜循環(huán)時間及視力提高行數(shù)對比

兩組患者治療后中醫(yī)證候積分和視網(wǎng)膜循環(huán)時間均明顯低于同組治療前，視力均明顯高于同組治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組患者治療后中醫(yī)證候積分和視網(wǎng)膜循環(huán)時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者治療后視力水平和視力提高行數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分、視網(wǎng)膜循環(huán)時間和視力及視力提高行數(shù)對比

2 兩組患者綜合療效對比 試驗組患者總有效率高于對照組，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者綜合療效對比[例(%)]

3 兩組患者治療前后血液流變學指標對比 兩組患者治療前，全血黏度高切、全血黏度低切和血漿黏度各指標差異不具有統(tǒng)計學意義，組間差異不顯著(P>0.05)。兩組患者經(jīng)過不同治療方案治療，治療后全血黏度高切、全血黏度低切和血漿黏度均明顯低于同組治療前，組內(nèi)差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組患者治療后全血黏度高切、全血黏度低切和血漿黏度均明顯低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血液流變學指標對比(mPa·s)

討 論

祖國醫(yī)學所載DR屬“消渴目病”范疇，《三消論》中即有“夫消渴者，多變聾盲目疾”的記載[10]。DR發(fā)病機制復(fù)雜，中醫(yī)認為該病是在消渴素體陰虛內(nèi)熱、陰損及陽的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展至陰陽兩虛、目睛失養(yǎng)[11]。主要病機為氣陰兩虛、肝腎虧損、血瘀絡(luò)阻，即陰虧虛火內(nèi)生、灼傷目中血絡(luò)或氣陰兩虛、氣不攝而溢目內(nèi)；飲食失調(diào)、傷及脾胃、脾不統(tǒng)血而溢目內(nèi)；脾虛不運、內(nèi)生痰濕、痰濕上犯而致眼底水腫滲出[12]。患者初期無明顯癥狀，后期出血加重累及黃斑、視乳頭等部位，出現(xiàn)視物昏花、目睛干澀、肢體麻木、面色晦暗等癥狀。針對DR的病因病機中醫(yī)專家指出宜采取滋陰潤燥、涼血散瘀之方劑進行辨治[13]。

本研究以新疆知名眼科專家李全智教授經(jīng)多年對糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)臨床用藥經(jīng)驗所得的經(jīng)驗方為元芪祛瘀方的煎劑為主方，該方劑在瘀熱性眼底出血病癥治療中也有報道[14-15]，方中黃芪可益氣固表、健脾補腎；女貞子則可補益肝腎、明目、清虛熱；玄參清熱涼血、滋陰降火、解毒散結(jié)；三七散瘀止血、消腫定痛，可增散瘀之效，止血而不留瘀[16]；川芎行氣開郁、防風燥濕、活血止痛，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛、涼血消癰，二者可增活血散瘀之功效，又可使涼血散血無冰伏留之弊；益母草清熱解毒、活血調(diào)經(jīng)；槐花涼血止血、清肝瀉火；石菖蒲開竅、理氣活血、散風祛濕。諸藥配伍有滋陰潤燥、涼血散瘀的功效。王曉娟等[17]的研究中也證實，在針刺治療基礎(chǔ)上配合涼血散瘀中藥可提升對非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療效果。本研究中用元芪祛瘀方后患者的視力、視網(wǎng)膜循環(huán)時間改善情況和中醫(yī)癥候療效均顯著提升，臨床療效有所改善，可見元芪祛瘀方在辨治DR，改善患者癥狀體征方面效果顯著，與上述研究相符。

臨床研究表明，DR的病理基礎(chǔ)主要為視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，這主要是由DM長期糖代謝紊亂引起的紅細胞變形能力下降和血小板黏附及聚集功能升高所致[18]。因此，改善患者血液黏度升高和微血栓形成狀態(tài)有利于改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，元芪祛瘀方能夠通過改善DR患者血液流變學指標達到治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果。另外，本研究尚未涉及元芪祛瘀方的具體藥理機制以及其在保護視神經(jīng)反面的作用，尚需進一步深入研究。

[1] 崔海月.糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2013, 29(1):95-96.

[2] 張鳳俊,易敬林,李晶明,等.糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制研究進展[J]. 眼科新進展, 2016, 36(6):584-587.

[3] 杜軍輝，張 中，柴新紅，等. 復(fù)方血栓通聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清hs-CRP、IL-8的影響[J].陜西中醫(yī),2017,38(6):706-709.

[4] 王金金,季 穎,金宏柱,等.糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)藥治療[J].長春中醫(yī)藥大學學報, 2013,29(2):249-250.

[5] 中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組.我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)[J]. 中華眼科雜志,2014,50(11):851-865.

[6] 中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會,成都中醫(yī)藥大學,衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院,等.糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標準[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011, 6(7):632-637.

[7] Yuen J, Clark A, Ng JQ,etal. Further survey of Australian ophthalmologist's diabetic retinopathy management: did practice adhere to National Health and Medical Research Council guidelines[J]. Clin Experiment Ophthalmol, 2010, 38(6):613-619.

[8] 國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2002:159-121.

[9] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準(2012版)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2012:57.

[10] 肖文崢,謝立科,謝萬坤,等.視網(wǎng)膜靜脈阻塞的中醫(yī)病機與治療研究現(xiàn)狀[J].北京中醫(yī)藥,2012,31(10): 798-800.

[11] 胡鳳麗,霍 勤.中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變用藥規(guī)律的探討[J].光明中醫(yī),2012, 27(5):876-877.

[12] 劉嘉立.中醫(yī)治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞研究進展[J]. 山東中醫(yī)藥大學學報, 2015, 39(1): 93-95.

[13] 高宏杰,楊迎霞.中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報, 2012, 14(8):251-254.

[14] 相萍萍,王 旭.中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進展[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29(3):813-815.

[15] 吳懷彬.涼血散瘀湯加味治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2017, 36(2):28.

[16] 龐朝善,楊贊章.涼血散瘀湯加味治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志, 2013, 23(3):169-172.

[17] 王曉娟，呂金玉，胡媛媛. 銀杏葉滴丸對糖尿病視網(wǎng)膜病變視覺功能和淚膜穩(wěn)定性的影響[J].陜西中醫(yī),2017,38(6):598-600.

[18] Murthy RK, Haji S, Sambhav K,etal. Clinical applications of spectral domain optical coherence tomography in retinal diseases[J]. Biomed J, 2016, 39(2): 107-120.