四君子湯對心臟外科術(shù)后患者血管活性腸肽與胃腸激素及排便功能影響

徐 良

河南省南陽市第二人民醫(yī)院(南陽 473000)

臨床手術(shù)中，腹部外科手術(shù)對患者胃腸功能產(chǎn)生影響最為多見，其中心臟外科手術(shù)患者由于臥床時間長、手術(shù)前胃腸道有淤血、使用抗生素、心理應(yīng)激、體外循環(huán)及麻醉應(yīng)激等因素的影響，對其生理能力會產(chǎn)生干擾，對全身內(nèi)環(huán)境平衡影響也較大，有的患者心臟泵血能力已正常，但這些影響仍然存在[1-2]。相關(guān)研究顯示，心臟外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生消化能力紊亂狀況比較多見，不僅會使患者產(chǎn)生惡心嘔吐、腹痛及納差等不適癥狀，還會引發(fā)較為嚴(yán)重不良反應(yīng)，如增大補(bǔ)液量、延遲口服藥及機(jī)體內(nèi)酸堿失衡等，腹脹嚴(yán)重患者還會造成膈肌上升，肺擴(kuò)張受到限制，對氣體交換產(chǎn)生影響，容易出現(xiàn)阻塞性肺炎或者肺不張，延緩心肺功能恢復(fù)[3-4]。近些年來，很多文獻(xiàn)研究顯示機(jī)體內(nèi)胃腸道由于其功能與結(jié)構(gòu)比較獨(dú)特參加了疾病生理與病理發(fā)展進(jìn)程，如休克、感染及創(chuàng)傷等會造成胃腸黏膜水腫、產(chǎn)生潰瘍及糜爛等，患者胃腸道中微生物的生態(tài)環(huán)境不平衡，一些條件致病菌大量繁殖同時入侵到循環(huán)系統(tǒng)與組織器官，會造成患者發(fā)生全身各系統(tǒng)的生理及病理變化。當(dāng)前，對術(shù)后胃腸能力紊亂患者一般采用西醫(yī)治療，效果理想但副作用比較多[5]。中醫(yī)對患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，且操作比較簡單，療效理想，其中主要療法有足療、內(nèi)服外敷、灌腸、針灸及穴位按摩等，同時已經(jīng)了解腹部外科手術(shù)以后胃腸能力恢復(fù)基本規(guī)律，建立相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)[6]。因此，本研究通過分析四君子湯對心臟外科術(shù)后患者血管活性腸肽(Vasoactive intestinal peptide，VIP)與胃腸激素及排便功能影響，為臨床患者治療提供一些借鑒。

資料與方法

1 一般資料

選取2015年9月至2017年9月間在本院進(jìn)行心臟手術(shù)患者135例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組，觀察組(67例)及對照組(68例)。觀察組：男性38例，女性29例;平均年齡(30.4±14.2)歲，平均手術(shù)時間(208.17±50.62)min，主動脈阻斷時間(24.91±23.10)min，平均麻醉時間(237.94±45.27)min，體外循環(huán)時間(64.82±25.07)min，術(shù)中平均出血量(268.43±209.16)ml。對照組：男性35例，女性33例；平均年齡(28.6±15.8)歲，平均手術(shù)時間(201.94±48.55)min，主動脈阻斷時間(25.73±22.37)min，平均麻醉時間(235.86±44.73)min，體外循環(huán)時間(74.66±38.25)min，術(shù)中平均出血量(278.40±216.02)ml?；颊吲R床資料及手術(shù)情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：麻醉時間在1～8 h之內(nèi)，手術(shù)時間在1～6 h之內(nèi)；經(jīng)體外循環(huán)的心臟手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染或并發(fā)癥者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ驹囼炈幬镞^敏者；精神疾病患者；合并有造血系統(tǒng)、心腦血管、肝及腎等較為嚴(yán)重的原發(fā)性疾病患者；手術(shù)前有器質(zhì)性胃腸道疾病患者。

2 治療方法

對照組：患者手術(shù)以后進(jìn)行常規(guī)治療，包含使用護(hù)胃藥物、抗生素，補(bǔ)充微量元素、液體及維生素，使用多巴胺血管活性藥，保持水電解質(zhì)平衡等。觀察組：在上述基礎(chǔ)上加服四君子湯加減方，即甘草12 g，黨參、茯苓、白術(shù)各18 g，川木香16 g，陳皮14 g，萊菔子10 g，番瀉葉6 g，使用清水煎至300 ml，分早晚服用，每天1劑，兩組患者均治療7 d。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)后首次排氣、排便及恢復(fù)腸鳴音時間；放射免疫法檢測治療前后患者血清胃泌素(GSA)、胃動素(MTL)及VIP水平狀況；流式細(xì)胞儀檢測治療前后患者外周血的T淋巴細(xì)胞亞群(CD8+、CD4+、CD3+及CD4+/CD8+比值)含量狀況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)后首次排氣、排便及恢復(fù)腸鳴音時間狀況

觀察組術(shù)后首次排氣、排便及恢復(fù)腸鳴音時間均低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后首次排氣、排便及恢復(fù)腸鳴音時間對比(h)

2 治療前后患者血清MTL、GAS及VIP水平改變狀況 治療后兩組患者血清MTL及GAS含量較手術(shù)前上升，血管活性腸肽較手術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組效果更佳，見表2。

表2 治療前后血清MTL、GAS及VIP水平改變狀況對比

3 治療前后患者免疫能力相關(guān)指標(biāo)改變狀況 兩組患者手術(shù)后1 d相對手術(shù)前患者CD8+、CD4+、CD3+含量及CD4+/CD8+比值均明顯下降，術(shù)后7 d相對術(shù)后1 d又顯著上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組效果更佳，見表3。

表3 治療前后免疫能力相關(guān)指標(biāo)改變對比

討 論

西醫(yī)認(rèn)為心臟手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能發(fā)生紊亂主要是因為手術(shù)操作對機(jī)體創(chuàng)傷、手術(shù)后臥床及手術(shù)中麻醉等因素[7]?；颊咴隗w外循環(huán)時，手術(shù)刺激、消化道低灌注、低溫與炎性介質(zhì)等多因素共同影響，造成胃腸道缺血再灌注受損與低氧損壞，上述一系列事件對腸黏膜打擊，導(dǎo)致其細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，黏膜細(xì)胞固有細(xì)菌內(nèi)酶DAO釋放入外周血內(nèi)，并且腸黏膜的屏障能力被破壞，內(nèi)毒素與細(xì)菌發(fā)生移位，內(nèi)毒素血癥還會更進(jìn)一步使腸黏膜受損情況加重并加速全身炎性反應(yīng)[8]。手術(shù)以后抗生素大量使用會引發(fā)患者腸道菌群失調(diào)，循環(huán)與低心排不穩(wěn)定及洋地黃與兒茶酚胺等治療會導(dǎo)致患者內(nèi)臟血管發(fā)生收縮，組織灌注下降使胃腸道黏膜缺血缺氧情況加重；止痛、鎮(zhèn)靜和必要肌松可對胃腸道蠕動起抑制影響，消化器官長時間不能得到良好血供，易造成持久損傷[9]。中醫(yī)學(xué)古籍中雖然沒有胃腸功能紊亂專名，但依據(jù)其臨床癥狀可歸于“腸結(jié)”、“腸痹”等范疇內(nèi)[10]。手術(shù)為中醫(yī)勞損、金刃的范疇，手術(shù)操作會造成患者破血破氣，機(jī)體元?dú)馐軗p，氣虛則產(chǎn)生氣滯，氣郁則造成血阻，從而使腑氣下行變的不順暢，轉(zhuǎn)化物質(zhì)遭到停滯而產(chǎn)生“腸結(jié)”、“腸痹”等[11-12]。多數(shù)醫(yī)家以為腹部手術(shù)以后胃腸能力紊亂其發(fā)病機(jī)制為中焦氣機(jī)升降不正常，脾胃受損則胃失和降，脾氣不升，體內(nèi)真氣逆行而上產(chǎn)生嘔吐惡心；脾胃失去運(yùn)轉(zhuǎn)不利，胃納受到阻滯，氣血生化缺少源頭，機(jī)體氣血虧虛，運(yùn)行不順暢造成血瘀產(chǎn)生腹痛腹脹；腑氣不通暢、胃氣不降則患者排便排氣發(fā)生異常[13-14]。因此，給予患者心臟外科手術(shù)治療后，須高度重視采取有效措施調(diào)理患者脾胃，使機(jī)體氣機(jī)盡快恢復(fù)舒暢。

四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，本方中黨參起健脾和胃、補(bǔ)益中氣功效，白術(shù)能夠溫脾燥濕，茯苓可起到健脾除濕影響，甘草有養(yǎng)胃和中功效，川木香行氣止痛，番瀉葉瀉熱行滯，陳皮燥濕化痰、理氣健脾，萊菔子可降氣化痰，上述藥物合用共起益氣養(yǎng)血及健脾和胃功效。VIP主要分布在肺部、胃腸道與神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，有舒張消化道的平滑肌、支氣管及血管，加速腺體分泌等影響。VIP在消化道分布最廣泛，人消化道肌間神經(jīng)叢與黏膜下神經(jīng)叢內(nèi)都有VIP免疫反應(yīng)神經(jīng)元存在，且VIP受體在消化道組織內(nèi)也有廣泛表達(dá)。胃腸運(yùn)動起主要調(diào)控影響的還有GAS及MTL，MTL由上段空腸黏膜和十二指腸內(nèi)M細(xì)胞所產(chǎn)生，空腹下表征周期性的釋放，是對消化間期內(nèi)胃腸移行性的肌電復(fù)合運(yùn)動主要激素，可引發(fā)小腸分解運(yùn)動和胃收縮[15-16]。GAS由十二指腸黏膜和胃竇G細(xì)胞所產(chǎn)生，為當(dāng)前發(fā)現(xiàn)在腸神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中唯一一個對胃運(yùn)動都有興奮影響胃腸激素。T淋巴細(xì)胞為機(jī)體效應(yīng)細(xì)胞，包含CD8+和CD4+亞群，其中CD4+對體液和細(xì)胞免疫起到協(xié)助影響，同時協(xié)助B細(xì)胞形成抗體，而CD8+是抑制性的殺傷T細(xì)胞，若患者CD4+/CD8+比值降低，則免疫能力出現(xiàn)降低。

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