經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死臨床療效及安全性比較*

劉 杲，伊爭(zhēng)偉，毛亞妮

陜西省咸陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科(咸陽 712000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死臨床療效及安全性比較*

劉 杲，伊爭(zhēng)偉，毛亞妮

陜西省咸陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科(咸陽 712000)

*陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目(2013JM40172)

目的：探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的臨床療效及安全性。方法：將急性心肌梗死患者50例隨機(jī)分為兩組各25例，支架組患者給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)治療，溶栓組患者則給予尿激酶溶栓，比較兩組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)、ST段回落率總體情況、治療前后相關(guān)心臟參數(shù)、住院期間與1年后隨訪相關(guān)心血管事件。結(jié)果：支架組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)與ST段回落率總體情況均明顯優(yōu)于溶栓組(P<0.05)；住院期間總體相關(guān)心血管事件發(fā)生率(12%)明顯低于溶栓組(44%)(P<0.05)；支架組患者治療后LVESD(39.15±2.27)與LVEDD水平(55.02±2.20)比較均顯著低于溶栓組[(45.01±3.67)、(59.75±2.38)](P<0.05)，LVEF水平(65.83±3.54)比較顯著高于溶栓組(56.32±3.09)(P<0.05)；治療后1年隨訪總體心血管事件發(fā)生率(20%)統(tǒng)計(jì)學(xué)低于溶栓組(72%)，存在顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)治療急性心肌梗死的臨床療效較好，近期與遠(yuǎn)期安全性更高。

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈阻塞后，引發(fā)心肌急性缺氧、缺血，造成的心肌組織壞死的一類疾病，主要表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛，可引發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?，甚至可直接造成患者死亡[1]。針對(duì)該病的治療，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)與靜脈溶栓術(shù)在臨床上最為常見，但就其選擇上卻存在一定爭(zhēng)議。本研究為探討與比較經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的臨床療效及安全性，將我院50例研究對(duì)象進(jìn)行臨床對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年1月至2016年1月入院的急性心肌梗死患者50例，將其隨機(jī)分為兩組各25例。所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖確診，并滿足ST段相鄰兩個(gè)或以上肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 mV，同時(shí)排除[2]：①手術(shù)禁忌證患者；②預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月或喪失治療價(jià)值患者；③合并其他軀體惡性疾病患者等。其中，支架組男17例，女8例，年齡44～68歲，平均年齡(55.5±7.2)歲；病程1～4 d，平均病程(2.4±0.6) d;心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)3例；前壁梗死13例，前間壁7例，下壁5例。溶栓組男16例，女9例，年齡43～65歲，平均年齡(54.7±6.8)歲，病程1～4 d，平均病程(2.7±0.8) d；心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例；前壁梗死14例，前間壁7例，下壁4例。本研究所涉及的兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級(jí)與梗死部位等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 支架組患者給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)治療，即于術(shù)前口服300mg阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20130078)與300mg氯吡格雷(國藥準(zhǔn)字J20130083)，Seldinger法穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，并注入7000～10000U肝素鈉(國藥準(zhǔn)字H20120344)，動(dòng)脈血管造影后引入導(dǎo)絲至靶血管遠(yuǎn)端，采用球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張血管，并行常規(guī)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)與支架置入，術(shù)后繼續(xù)服用100 mg阿司匹林腸溶片與75 mg氯吡格雷。溶栓組患者則給予靜脈溶栓治療，即于術(shù)前口服300 mg阿司匹林腸溶片，150萬U尿激酶(國藥準(zhǔn)字H32023290)溶于100 ml生理鹽水中靜脈滴注30 min，并在溶栓后12 h腹壁皮下注射4000U低分子肝素鈣(國藥準(zhǔn)字H10980166)，每12h注射1次，并注射7d，術(shù)后長期口服100 mg阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片75 mg，1片/d。

3 觀察指標(biāo)及療效判定 觀察指標(biāo)有：左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、住院期間、與1年后隨訪不良心血管事件率等。TIMI血流分級(jí)采用心肌梗死溶栓試驗(yàn)測(cè)定，以冠狀動(dòng)脈造影觀血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流為0級(jí)，部分造影液通過血管閉塞，但不能充盈遠(yuǎn)端血管為1級(jí)，造影液完全充盈遠(yuǎn)端，并清除速度正常的冠狀動(dòng)脈延緩為2級(jí)，造影液充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除為3級(jí)。ST段回落采用心電圖測(cè)定，術(shù)前、術(shù)后1h相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST抬高總和差值/術(shù)前ST抬高總和(sumSTR)≥70%為完全回落，30%～69%部分回落，<30%為無回落。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)與ST段回落率總體情況比較 支架組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)與ST段回落率總體情況均明顯優(yōu)于溶栓組，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

2 兩組患者治療前后相關(guān)心臟參數(shù)比較 支架組患者治療后LVESD與LVEDD水平組間比較均顯著性低于溶栓組，LVEF水平組間比較顯著性高于溶栓組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.01)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)與ST段回落率總體情況(例)

表2 兩組患者治療前后相關(guān)心臟參數(shù)

注：組內(nèi)比較，*P<0.01；組間比較，#P<0.01

3 兩組住院期間相關(guān)心血管事件比較 支架組患者住院期間總體相關(guān)心血管事件發(fā)生率明顯低于溶栓組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

4 兩組治療后1年隨訪心血管事件情況 支架組患者治療后1年隨訪總體心血管事件發(fā)生率顯著性低于溶栓組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見表4。

表3 兩組患者住院期間相關(guān)心血管事件[例(%)]

表4 兩組患者治療后1年隨訪心血管事件情況[例(%)]

討 論

據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，我國現(xiàn)有200萬以上急性心肌梗死患者，并每年新發(fā)50萬例，具有發(fā)病急、死亡率高的特點(diǎn)，是目前臨床上最常見的急性心血管疾病之一，其搶救與治療途徑在臨床醫(yī)學(xué)界受到廣泛關(guān)注[3-4]。針對(duì)該病的治療，臨床上主張以最快速度恢復(fù)患者心肌血流灌注量，對(duì)瀕死心肌細(xì)胞進(jìn)行挽救，縮小梗死面積，最大限度提升心臟功能為主，常見治療方案為溶栓治療、介入治療、冠狀動(dòng)脈搭橋與心肌干細(xì)胞移植術(shù)等[5-6]。冠狀動(dòng)脈搭橋與心肌干細(xì)胞移植術(shù)相對(duì)醫(yī)療費(fèi)用較為昂貴，在臨床上應(yīng)用受限，且干細(xì)胞移植術(shù)目前尚未完善，因此臨床上主要以溶栓治療與支架置入治療為主。

溶栓治療目前已有30多年的應(yīng)用歷史，是該病最為普遍的治療方案，主要憑借溶栓藥物對(duì)凝血過程進(jìn)行干預(yù)，采用外源性纖維蛋白溶解酶原激活劑激活纖溶酶，進(jìn)而溶解纖維蛋白與纖維蛋白原，并抑制抗纖溶酶，使血漿處于纖溶激活狀態(tài)，逐漸將血栓進(jìn)行溶解，主要以尿激酶、重組人組織型纖溶酶原激活劑等為主，可明顯降低急性心力梗死早期病死率[7-8]。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)亦擁有較長的應(yīng)用歷史，是心臟病介入治療的最突出代表，可有效恢復(fù)梗死相關(guān)血管血流灌注，挽救心肌細(xì)胞，逆轉(zhuǎn)心室結(jié)構(gòu)，其血管再通率可達(dá)95%，并大幅度提高血流T1MI等級(jí)，從而提升心臟功能，改善預(yù)后[9-11]。

為探討與比較經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的臨床療效及安全性，將我院50例研究對(duì)象進(jìn)行臨床觀察。數(shù)據(jù)顯示，支架組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)與ST段回落率總體情況均明顯優(yōu)于溶栓組，主要因?yàn)榻?jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)可第一時(shí)間恢復(fù)梗死相關(guān)血管血流的灌注，致使血流水平得到有效恢復(fù)，從而提高ST段完全回落的概率；住院期間總體相關(guān)心血管事件發(fā)生率明顯低于溶栓組，充分說明經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的近期療效較高，是在第一時(shí)間內(nèi)完成對(duì)心臟結(jié)構(gòu)的修復(fù)；支架組患者治療后LVESD與LVEDD水平組間比較均顯著性低于溶栓組，LVEF水平組間比較顯著性高于溶栓組，充分說明通過逆轉(zhuǎn)心室結(jié)構(gòu)并挽救心肌細(xì)胞，使心臟結(jié)構(gòu)得到有效的好轉(zhuǎn)與修復(fù)，從而進(jìn)一步提高了心臟功能；治療后1年隨訪總體心血管事件發(fā)生率顯著性低于溶栓組，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)可挽救心肌細(xì)胞，并逆轉(zhuǎn)心室結(jié)構(gòu)，是心臟得到更為明顯的挽救與修復(fù)，致使遠(yuǎn)期的不良事件降低。可以看出，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)可明顯提升TIMI血流分級(jí)，改善ST段回落，挽救并逆轉(zhuǎn)心室結(jié)構(gòu)，減少不良心血管事件，并具有良好的遠(yuǎn)期預(yù)后效果。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)治療急性心肌梗死的臨床療效更為顯著，近期與遠(yuǎn)期安全性更高。

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(收稿：2017-03-21)

Comparisonofclinicalefficacyandsafetyofpercutaneouscoronarystentimplantationandurokinasethrombolysisinthetreatmentofacutemyocardialinfarction

Liu Gao, Yi Zhengwei, Mao Ya’ni.

Department of Cardiovascular Medicine, Xianyang Central Hospitalin, Shaanxi Province (Xianyang 712000)

Objective: To investigate the clinical efficacy and safety of percutaneous coronary stenting and urokinase thrombolysis in the treatment of acute myocardial infarction. Methods: The incidence of TIMI blood flow and ST segment depression in the patients were significantly better than those in the thrombolysis group. The incidence of cardiovascular events (12%) was significantly lower than that of the thrombolysis group (44%) Differences (P<0.05).Results: The total incidence of cardiovascular events (12%) was significantly lower in thrombolysis group (44%) than that in thrombolysis group (44%), and the total incidence of cardiovascular events was significantly lower in patients with stent group (39.01±2.27) and LVEDD (55.02±2.20) were significantly lower than those in the thrombolysis group (45.01±3.67,59.75±2.38), and the difference was significant (P<0.05) (65.83± 3.54) was significantly higher than that in the thrombolysis group (56.32 ±3.09). The incidence of cardiovascular events (20%) was significantly lower than that of the thrombolysis group (72%) at 1 year follow-up Differences (P<0.01). The levels of LVESD (39.15±2.27) and LVEDD (55.02±2.20) were significantly lower in the stent group than those in the thrombolysis group (45.01 ± 3.67,59.75 ± 2.38) and LVEF (65.83 ± 3.54) (56.32 ± 3.09). The incidence of cardiovascular events (20%) was significantly lower than that of the thrombolysis group (72%), and there was significant difference (P<0.01). Conclusion: The clinical effect of percutaneous coronary stenting in the treatment of acute myocardial infarction is more remarkable, and the recent and long-term safety is higher.

Myocardial infarction/therapy Percutaneous coronary/intervention Stents Urokinase-type plasminogen activator Thrombolytic therapy

心肌梗塞/治療 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 支架 尿激酶型纖維蛋白酶原激活劑 血栓溶解療法

R542.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.023