咯血患者病理性內(nèi)乳動(dòng)脈參與肺內(nèi)供血臨床對比分析及介入治療臨床觀察*

鄭 文

廣東省東莞康華醫(yī)院微創(chuàng)介入科(東莞 523000)

咯血患者病理性內(nèi)乳動(dòng)脈參與肺內(nèi)供血臨床對比分析及介入治療臨床觀察*

鄭 文

廣東省東莞康華醫(yī)院微創(chuàng)介入科(東莞 523000)

*廣東省東莞市科技局科研項(xiàng)目(201650715000774)

目的：探究咯血患者出現(xiàn)病理性內(nèi)乳動(dòng)脈(IMA)參與肺內(nèi)供血的臨床特征以及介入治療效果。方法：選取咯血患者300例，其中出現(xiàn)病理性內(nèi)乳動(dòng)脈(IMA)參與肺內(nèi)供血31例，發(fā)生率10.33%;31例患者中17例為肺結(jié)核，9例為支氣管擴(kuò)張，3例支氣管肺癌，2例有先天性心臟病。對31例患者在IMA插管成功后進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)介入治療，跟蹤隨訪明確臨床療效以及進(jìn)行安全性評價(jià)。結(jié)果：共發(fā)現(xiàn)35支病理性IMA，主干增粗為主要表現(xiàn)，還表現(xiàn)為分支增生、增多、紊亂、扭曲以及肺循環(huán)分流等。其中起源于同側(cè)IMA的病理性右BA異位共5支，起源BA的左IMA發(fā)出病理性同側(cè)異位3支，2支存在心包膈動(dòng)脈的可能。其中肺結(jié)核患者均表現(xiàn)為主要累及肺部的纖維化，相鄰胸膜出現(xiàn)較為嚴(yán)重的粘連、增厚，部分合并胸壁組織術(shù)后改變、曲菌球以及空洞，3例支氣管肺癌患者1例病灶位置為肺上葉。先天性心臟病均表現(xiàn)為包括IMA內(nèi)的“主-肺動(dòng)脈側(cè)支”。穿刺入路選擇股動(dòng)脈，經(jīng)BAE介入治療后成功栓塞29例，療效確切，共出現(xiàn)1例患者因肺功能差于術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，其余患者均無嚴(yán)重的并發(fā)癥以及不良反應(yīng)。結(jié)論：咯血患者出現(xiàn)病理性內(nèi)乳動(dòng)脈(IMA)參與肺內(nèi)供血的影響因素有病變部位和范圍等，臨床特征表現(xiàn)為主干增粗、分支增生、增多、紊亂、扭曲以及肺循環(huán)分流等，進(jìn)行BAE治療可取得較好的療效。

咯血是指支氣管、氣管以及肺組織等喉部以下的呼吸器官出血，并以咳嗽的方式從口腔將出血排出體外的過程[1]。關(guān)于咯血的病因主要是呼吸系統(tǒng)疾病，同時(shí)外傷以及循環(huán)系統(tǒng)疾病以及全身性因素均能造成咯血，臨床上應(yīng)該區(qū)分于口咽、腔、鼻的出血、嘔血?？┭橛邪l(fā)熱、胸痛、嗆咳、伴皮膚黏膜出血等癥狀。基礎(chǔ)治療包括吸氧、止血、輸血、輸液以及對癥治療與支持治療[2]。內(nèi)乳動(dòng)脈(Internal mammary artery,IMA)能夠參與到咯血的供血過程，也是BA異位起源部位之一。臨床上除常規(guī)基礎(chǔ)治療外，采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療(Transcatheter bronchial arterial embolization,BAE)是栓塞血管，是支氣管、氣管止血的有效方法[3]。其原理在于通過導(dǎo)管注入或送入栓塞物質(zhì)至靶血管內(nèi)，達(dá)到閉塞血管的目的，從而使患者停止咯血。該技術(shù)的優(yōu)勢主要在于其微創(chuàng)性，同時(shí)手術(shù)全程在影像引導(dǎo)完成，采用具有選擇性的靶血管插管技術(shù)極大增強(qiáng)了栓塞的可控性與準(zhǔn)確性[4]。本文探究咯血患者出現(xiàn)病理性內(nèi)乳動(dòng)脈(IMA)參與肺內(nèi)供血的影響因素以及臨床表現(xiàn)，并分析介入治療效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2014年10月至2016年10月收治的咯血患者300例，其中出現(xiàn)31例病理性內(nèi)乳動(dòng)脈(IMA)參與肺內(nèi)供血情況，發(fā)生率10.33%；31例患者中，男25例，女6例，年齡36～81歲，平均(52.32±5.65)歲。肺結(jié)核17例，支氣管擴(kuò)張9例，支氣管肺癌3例，有先天性心臟病2例。

2 血管造影 設(shè)備選擇GE Advantx LCA+血管造影儀以及Siemens Siregraph CF，攝影幀頻控制在6～8幀每秒，選擇碘海醇為造影用對比劑。所有患者經(jīng)股動(dòng)脈入路，按常規(guī)方法對降主動(dòng)脈的病理性分支進(jìn)行BAE，根據(jù)患者具體情況選擇是否鎖骨下動(dòng)脈造影，對發(fā)現(xiàn)存在病理性IMA進(jìn)行插管、造影。31例病理性IMA造影情況：①隨機(jī)對18例患者進(jìn)行行鎖骨下動(dòng)脈造影。②8例經(jīng)過超過1次的降主動(dòng)脈的病理性分支BAE治療無效再進(jìn)行鎖骨下動(dòng)脈造影。③3例正常起源BA進(jìn)行鎖骨下動(dòng)脈造影。④l例異位起源于IMA與正常起源BA的病理性BA交通吻合。

3 TAE方法 選擇栓塞劑有聚乙烯醇(PVA)、海藻酸鈉(KMG)、明膠海綿(GS)以及鋼圈。栓塞方法：①IMA病理性分支進(jìn)行成功超選擇性插管者：如未發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)瘺，可選擇顆粒型栓塞劑對末梢進(jìn)行栓塞，對主干用采用大型栓塞劑進(jìn)行栓塞；如發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)瘺者，均采用大型栓塞劑栓塞。②IMA的病理性分支未成功超選擇性插管者：對于終末支正常者先采用GS條對IMA中下段進(jìn)行栓塞，隨后依次進(jìn)行分級栓塞；終末支出現(xiàn)異常者采用較大規(guī)格的GS或加用鋼圈進(jìn)行栓塞。③對其他在鎖骨下動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)的病理性分支均進(jìn)行BAE。

4 跟蹤隨訪 由我院2位資深放射科醫(yī)師對IMA的病理性分支的血管造影表現(xiàn)進(jìn)行分支，并分析影響因素。跟蹤隨訪兩年，記錄患者治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥以及不良反應(yīng)。

結(jié) 果

1 造影表現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)35支病理性IMA，主干增粗為主要表現(xiàn)，還表現(xiàn)為分支增生、增多、紊亂、扭曲以及肺循環(huán)分流(圖1-A)。共20支出現(xiàn)肺動(dòng)脈分流，2支出現(xiàn)肺動(dòng)靜脈均有分流(圖1-B)。其中起源于同側(cè)IMA的右BA異位5支，起源BA的左IMA發(fā)出病理性同側(cè)異位3支，2支存在心包膈動(dòng)脈的可能，18支與降主動(dòng)脈的病理性分支交通吻合，3支與同側(cè)腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈的分支交通吻合，1支與發(fā)出于同側(cè)膈下的1支動(dòng)脈交通吻合(圖1-C)。共6支右IMA發(fā)出同側(cè)BA，4例BA起源于根部，2例起源于稍遠(yuǎn)處，在進(jìn)入肺門前均有程度不同的上腔靜脈壓跡(圖1-D)。

圖1 35支病理性內(nèi)乳動(dòng)脈造影表現(xiàn)

2 影響因素 其中肺結(jié)核患者均表現(xiàn)為上述肺為主的纖維化，相鄰胸膜出現(xiàn)較為嚴(yán)重的粘連、增厚，部分合并胸壁組織術(shù)后改變、曲菌球以及空洞，3例支氣管肺癌患者1例病灶位置為肺上葉。先天性心臟病均表現(xiàn)為包括IMA內(nèi)的“主-肺動(dòng)脈側(cè)支”。

3 治療結(jié)果 穿刺入路選擇股動(dòng)脈，經(jīng)BAE介入治療后成功栓塞29例，1例患者因肺功能差于術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，1例肺結(jié)核患者痰中帶血較為反復(fù)，1例肺結(jié)核患者TAE后出現(xiàn)少量咯血，保守治療后止血，1例支氣管肺癌者癌細(xì)胞全身轉(zhuǎn)移在術(shù)后8個(gè)月時(shí)死亡，但其間無咯血發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥包括10例胸悶、胸痛，8例中低度發(fā)熱，經(jīng)對癥干預(yù)治療后恢復(fù)。

討 論

1 IMA解剖學(xué) IMA又被稱為胸廓內(nèi)動(dòng)脈，起源于鎖骨下動(dòng)脈起始處越2cm處，多數(shù)在椎動(dòng)脈起始相對側(cè)發(fā)出，少數(shù)同其他鎖骨下動(dòng)脈分支共干，主干直徑在3 mm左右。目前公認(rèn)的IMA分支主要包括縱隔支、心包支、胸骨支、心包膈動(dòng)脈，上述分支與支氣管動(dòng)脈以及肋間后動(dòng)脈的分支共同形成了胸膜下縱隔動(dòng)脈叢、肌膈動(dòng)脈、腹壁上動(dòng)脈兩終末支以及肋間前動(dòng)脈、穿支[5]。有學(xué)者還認(rèn)為氣管支氣管支是IMA另一分支，其位置在氣管及支氣管下方[6]。當(dāng)存在IMA的氣管支氣管支時(shí)，其本身對肺組織供血起到傳輸作用。研究發(fā)現(xiàn)部分IMA起點(diǎn)附近可發(fā)現(xiàn)一支走向?yàn)橄峦夥降拿宰呃咄鈧?cè)動(dòng)脈，下伸距離較長時(shí)稱之為副胸廓內(nèi)動(dòng)脈，位置在壁胸膜淺面胸內(nèi)筋膜[7]。

2 IMA的影響因素 本探究肺結(jié)核患者均主要累及肺部的纖維化，相鄰胸膜出現(xiàn)較為嚴(yán)重的粘連、增厚，部分合并胸壁組織術(shù)后改變、曲菌球以及空洞，3例支氣管肺癌患者1例病灶位置為肺上葉。先天性心臟病均表現(xiàn)為包括IMA內(nèi)的“主-肺動(dòng)脈側(cè)支”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)咯血患者存在位于上、內(nèi)、前以及膈上的肺組織，并使相鄰胸膜、胸壁受累的基礎(chǔ)病變位時(shí)，IMA的分支有出現(xiàn)病理性改變的可能，進(jìn)而參與到肺內(nèi)病灶的供血過程[8]。本組患者基礎(chǔ)疾病主要為肺結(jié)核，而結(jié)核病灶能夠長期刺激上肺以及其相鄰胸膜，能夠?qū)е翴MA發(fā)生各種病理性改變，進(jìn)而參與到肺內(nèi)供血中來[9]。當(dāng)然其他腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈分支具有發(fā)生病理性改變的可能，因此講鎖骨下動(dòng)脈造影運(yùn)用于在肺結(jié)核咯血患者也是有必要的[10]。胸部外科手術(shù)可能損傷胸壁、胸膜以及肺組織，包括繼發(fā)性組織增生性反應(yīng)等可能引發(fā)IMA出現(xiàn)病理性改變，尤其是IMA的肋外側(cè)動(dòng)脈以及肋間前動(dòng)脈[11]。由支氣管擴(kuò)張引起的IMA病理性改變可由胸膜下縱隔動(dòng)脈叢交通吻與BA參與肺內(nèi)供血[12]。

3 BAE的優(yōu)勢及運(yùn)用注意事項(xiàng) BAE在于通過導(dǎo)管注入或送入栓塞物質(zhì)至靶血管內(nèi)，達(dá)到閉塞血管的目的，從而使患者停止咯血。該技術(shù)的優(yōu)勢主要在于其微創(chuàng)性，同時(shí)手術(shù)全程在影像引導(dǎo)完成，采用具有選擇性的靶血管插管技術(shù)極大增強(qiáng)了栓塞的可控性與準(zhǔn)確性。本探究結(jié)果顯示，經(jīng)BAE介入治療后成功栓塞29例，療效確切，共出現(xiàn)1例患者因肺功能差于術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，其余患者均無嚴(yán)重的并發(fā)癥以及不良反應(yīng)。結(jié)合文獻(xiàn)與臨床經(jīng)驗(yàn)對IMA行BAE時(shí)需要以下幾點(diǎn)注意：①對其病理性分支盡量行超選擇性插管，部分患者病理性分支起始IMA離根部較近，采用彈簧圈進(jìn)行主干栓塞，防止栓塞劑反流引起異位栓塞[13]。②對于合并肺靜脈瘺患者，不能使用顆粒型栓塞劑，目的也在于避免異位栓塞[14]。③IMA交通支豐富，但仍盡量不栓塞IMA兩終末支，尤其是本身肺功能較差者，減少因膈肌麻痹引發(fā)的呼吸衰竭[15]。

綜上所述，導(dǎo)致咯血患者出現(xiàn)病理性內(nèi)乳動(dòng)脈(IMA)參與肺內(nèi)供血的影響因素眾多，在咯血進(jìn)行BAE治療中應(yīng)該了解患者的基礎(chǔ)疾病，并在術(shù)中對血管造影影像進(jìn)行仔細(xì)觀察，提高栓塞成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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(收稿：2017-05-23)

咯血/治療 @病理性內(nèi)乳動(dòng)脈 放射學(xué),介入性 化學(xué)栓塞，治療性 血管造影術(shù)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.019