超聲聯(lián)合凝血檢測對老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的預測價值*

尚 昆,王鵬飛，付亞輝,王 虎，張 紅，孫健平 ，柯 超，田 丁 張 堃△

1.西安醫(yī)學院含光北路校區(qū) (西安 710068),2.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (西安 710054) 3.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院超聲二室 (西安 710054)

超聲聯(lián)合凝血檢測對老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的預測價值*

尚 昆1,王鵬飛2，付亞輝2,王 虎2，張 紅3，孫健平1，柯 超2，田 丁2張 堃2△

1.西安醫(yī)學院含光北路校區(qū) (西安 710068),2.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (西安 710054) 3.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院超聲二室 (西安 710054)

*陜西省自然科學基金資助項目(2014JM2-8183)

陜西省中醫(yī)藥管理局課題(15-LC057)

陜西省科技廳重點研發(fā)計劃項目(2017ZDXM-SF-009)

△通訊作者

目的：探討超聲聯(lián)合凝血指標檢測對老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的預測價值。方法：收集老年髖部骨折患者臨床資料332例，根據(jù)術(shù)后超聲檢查結(jié)果分為深靜脈血栓組(DVT組)141例和非深靜脈血栓組(非DVT組)191例，對比分析兩組入院時、術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、5 d凝血相關(guān)指標。結(jié)果：經(jīng)超聲確診DVT141例，發(fā)生率42.47%，其中左側(cè)116例，右側(cè)25例；完全充填92例，不完全充填49例；累及股淺靜脈2例，腘靜脈18例，腘靜脈合并脛后靜脈9例，腓靜脈16例，肌間靜脈96例。DVT組術(shù)后第1、3d 血漿纖維蛋白及D-二聚體水平和非DVT組相比差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；DVT組7例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢皮溫升高，擠壓腓腸肌出現(xiàn)疼痛，134例患者無典型DVT臨床表現(xiàn)，所有患者均未出現(xiàn)PE癥狀。結(jié)論：老年髖部骨折患者術(shù)后DVT以肌間靜脈為主，對于術(shù)后1、3 d Fib及D-D同時升高，并發(fā)DVT風險較大，應引起臨床醫(yī)師的重視，臨床中超聲聯(lián)合動態(tài)監(jiān)測凝血纖溶指標，有助于術(shù)后DVT的早期診斷。

深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是骨科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)病率為12.33%[1]。老年人由于骨質(zhì)疏松、身體協(xié)調(diào)性下降、輕微扭轉(zhuǎn)暴力導致髖部骨折患者逐漸增多，術(shù)后長期臥床、肌泵收縮功能減退，血液瘀滯等原因使老年髖部骨折患者成為DVT的好發(fā)人群。如何對DVT做到早期診斷，對于老年骨折患者意義重大。本文通過分析老年髖部骨折患者凝血檢測及超聲檢查結(jié)果，探討其對術(shù)后DVT的預測價值。

對象和方法

1 研究對象 收集2014年9月至2016年10月診治的332例患者資料。納入標準：①髖部周圍骨折 ②年齡≥60歲 ③受傷時間<3周 ④傷前未行持續(xù)抗凝治療者。排除標準：①病理性骨折 ②抗凝藥物使用禁忌證(肝硬化、腎功能不全等) ③血液系統(tǒng)疾病及VTE病史者 ④術(shù)前確診DVT患者。根據(jù)術(shù)后超聲結(jié)果將患者分為深靜脈血栓組(DVT組)141例和非深靜脈血栓組(非DVT組)191例。本研究經(jīng)本單位倫理委員會批準，所有患者入院時均簽署知情同意書。

2 研究方法 收集兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、骨折部位、凝血檢測等資料。根據(jù)指南建議[2]，所有住院患者入院即進行血栓風險評估并給予足底靜脈泵物理預防治療，排除抗凝禁忌后皮下注射低分子肝素鈣(LMWH) 4100IU，1次/d，用藥期間檢測血小板計數(shù)，術(shù)前12 h停藥，術(shù)后12 h傷口無明顯出血，拔除引流管時再次給藥。 所有患者均行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、動力髖螺釘(DHS)，人工髖關(guān)節(jié)置換。期間鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第3 d行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。住院期間嚴密觀察并記錄兩組患者有無皮膚顏色改變、淺表靜脈迂曲，下肢異常腫脹，Homans征等臨床表現(xiàn)；當出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、頑固性低氧血癥時高度懷疑急性PE，行螺旋CT肺動脈造影用以診斷。

3 凝血檢測 患者入院1h內(nèi)行血漿纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-dimer,D-D)檢測，我院使用CA1500全自動血凝儀(希森美康公司 日本)，凝血系列采用免疫比濁法進行檢測，D-D≥500mg/L 為實驗室陽性；Fib正常范圍為2～4 g/L。

4 DVT超聲診斷標準和分類 采用ACU-SONSequoia 512彩色多普勒超聲儀器(西門子 德國)進行檢測，以Dauzat[3]等人提出標準診斷下肢DVT：①管腔內(nèi)有實質(zhì)性回聲；②靜脈血管不能被壓癟；③血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流。分類標準：以腘靜脈為界，以上(腘靜脈、股淺靜脈、股靜脈、髂靜脈)為近端，以下(肌間靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈)為遠端，記錄超聲檢查結(jié)果。

結(jié) 果

1 一般資料 DVT組141例，男43例，女98例，平均年齡(76.9±8.2)歲，其中轉(zhuǎn)子間骨折65例、股骨頸骨折76例；非DVT組191例，男66例，女125例，平均年齡(77.5±8.4)歲，轉(zhuǎn)子間骨折101例、股骨頸骨折90例。兩組患者一般資料、骨折類型及手術(shù)方式方面比較無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 實驗室檢查相關(guān)指標對比 兩組患者入院時D-D及Fib水平即達高峰，至術(shù)前1 d水平下降；入院及術(shù)前1 d、術(shù)后5 d兩組Fib和D-D相比差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)；術(shù)后1、3 d兩組Fib和D-D相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組實驗室檢查相關(guān)指標比較

3 超聲結(jié)果及臨床表現(xiàn) 術(shù)后經(jīng)超聲診斷DVT 141例，發(fā)生率42.47%。其中左側(cè)116例(82.27%)，右側(cè)25例(17.73%);完全充填92例，不完全充填49例;累及靜脈包括股淺靜脈2例(1.42%)、 腘靜脈18例(12.77%)、腘靜脈合并脛后靜脈9例(6.38%)、腓靜脈16例(11.35%)、肌間靜脈96例(68.09%)。2例合并股淺靜脈血栓患者，術(shù)后轉(zhuǎn)入介入科置入可回收型下腔靜脈濾器，并進行抗凝治療，其余139位患者繼續(xù)給予原治療方案。7例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢皮溫升高，擠壓腓腸肌出現(xiàn)疼痛，超聲提示血栓位于肌間靜脈(3例)和腘靜脈合并脛后靜脈(4例)，其余134例患者無典型DVT臨床表現(xiàn)，所有患者均未出現(xiàn)PE癥狀。

討 論

隨著老齡化社會的來臨，老年髖部骨折發(fā)生率逐漸增高。對于股骨頸和粗隆間骨折的治療，目前以手術(shù)治療為主，旨在盡快恢復患者髖關(guān)節(jié)功能，早日活動，從而減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前根據(jù)患者年齡、傷前活動情況及合并癥進行綜合評估，方可實施手術(shù)。靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，包括DVT和PE。DVT和PE為VTE在不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)形式。DVT的典型臨床表現(xiàn)為患肢皮溫升高、異常腫脹、活動患肢出現(xiàn)劇烈疼痛，血栓部位壓痛等，若血栓脫落，隨血流回流并堵塞肺動脈及其分支，可導致PE，致死率較高；后期血栓機化，出現(xiàn)難治性水腫、腿部潰瘍等嚴重并發(fā)癥，稱為血栓后綜合征(Postthrombotic syndrome，PTS)。但在臨床上，患者常因肢體腫脹、疼痛等掩蓋了DVT本身癥狀，以無癥狀或癥狀輕微的DVT最為常見，極易造成臨床漏診。髖部周圍骨折患者術(shù)后因長期制動血流瘀滯、血管炎性反應等多種因素導致血液處于高凝狀態(tài)，常導致并發(fā)DVT。目前對于DVT的預防，在采取基本預防的基礎(chǔ)上結(jié)合藥物及物理預防。本研究中，所有患者入院時立即進行發(fā)生血栓風險評估、排除抗凝禁忌后給予藥物治療，同時輔以物理預防治療，但術(shù)后仍有42.47%的病例發(fā)生了DVT，其中近端血栓20例、混合血栓9例、遠端血栓112例。因此，有必要通過現(xiàn)有檢測手段，早期發(fā)現(xiàn)DVT，并盡早干預。

Fib又稱凝血因子I，是一種由肝細胞生成的急性反應蛋白，在血漿中含量最高。Fib和D-D是臨床判定人體凝血和纖溶功能活性的常用檢測指標[4]，F(xiàn)ib在凝血酶的作用下，可轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，交織成網(wǎng)，促進血栓形成。D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的特異肽段，D-D及Fib水平增高提示體內(nèi)存在繼發(fā)性纖溶亢進和血栓形成[5]，近年來臨床上廣泛使用D-D進行血栓性疾病的診斷，但D-D水平科受外傷、炎癥、腫瘤、嚴重感染、肝臟疾病、高齡等多種因素影響，特異性較差。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者D-D檢測值均大于正常值 , 但并非所有患者均產(chǎn)生血栓，與正常值相比 , 兩組D-D均于術(shù)后1 d達到峰值 , 術(shù)后3 d、5 d逐漸回落。兩組患者Fib水平于術(shù)后1 d逐漸上升，術(shù)后3 d達到高峰，5 d逐漸回落，術(shù)后D-D及Fib均未達到正常值。術(shù)后第1、3 d，DVT組患者凝血指標中Fib及D-D與非DVT組相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中以D-D變化最為顯著.DVT組患者術(shù)后Fib及D-D處于較高水平，對于老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后D-D值高水平的同時存在Fib值增高，說明術(shù)后患者體內(nèi)凝血、纖溶及抗凝系統(tǒng)仍處于失衡狀態(tài)，血栓形成幾率較大，術(shù)后第1、3d是DVT形成的高危時期。兩組患者入院時及術(shù)前1d、術(shù)后5d D-D、Fib相比均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，可能與傷后及時就診并進行DVT預防性治療有關(guān)。創(chuàng)傷、長時間手術(shù)、術(shù)中輸血、術(shù)后長期制動等多種因素可導致人體的凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡，骨折發(fā)生后，損傷部位臨近區(qū)域的血管完整性遭到破壞，血管內(nèi)皮細胞暴露出組織因子，后者與前轉(zhuǎn)變素穩(wěn)定因子活化型(FVIIa)相結(jié)合生成FVIIa-組織因子復合物，從而激活外源性凝血途徑。老年患者下肢肌泵收縮功能減退、血流瘀滯，使得下肢DVT發(fā)生率大大增加。

對于下肢DVT的影像學診斷，包括靜脈多普勒超聲檢查、靜脈造影及磁共振血管造影，目前公認診斷下肢DVT的金標準是靜脈造影[6]，磁共振血管造影能夠顯示血管和血流信號特征，可對血管解剖進行分析，并且可以提供血液流速及血管功能等方面信息，但造影均屬于有創(chuàng)檢查，價格較昂貴、甚至存在誘發(fā)DVT等缺點，本研究并未采用。DVT患者典型癥狀包括淺表靜脈迂曲，下肢異常腫脹、皮膚顏色改變、Neuhof征及Homans征等臨床表現(xiàn)，但大多數(shù)患者早期癥狀隱蔽，創(chuàng)傷、手術(shù)及術(shù)后制動等因素造成大多數(shù)患者肢體腫脹、疼痛，從而易與DVT臨床表現(xiàn)相混淆，僅憑臨床癥狀難以對DVT進行早期確診。彩色多普勒超聲因其操作簡便、無創(chuàng)、可重復，能清晰顯示靜脈血流變化及血管解剖，可觀察血管腔再通等優(yōu)點被廣泛應用于血栓性疾病的診斷中。文獻報道[7]超聲對DVT診斷的敏感性在88%～98%之間，特異性可達97%以上。也有研究[8]認為超聲對診斷遠端DVT的敏感性較低，不到50%，可能會漏診20%無癥狀性肌間靜脈血栓。本研究結(jié)果顯示，332例老年髖部骨折患者術(shù)后經(jīng)超聲確診DVT141例，發(fā)生率42.47%，以肌間靜脈為主，高于既往文獻報道。我們認為由于臨床醫(yī)師的重視和檢測水平的不斷提高，使得許多沒有明顯癥狀的DVT被確診。靜脈超聲診斷下肢DVT有其優(yōu)越性，對圍術(shù)期患者制定治療方案、評估治療效果有重要意義。但下肢靜脈超聲不恰當?shù)臋z查手法可造成血栓脫落，導致PE的發(fā)生。

老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)DVT以肌間靜脈為主，住院期間動態(tài)觀察D-D及Fib水平。對于術(shù)后1、3d Fib及D-D同時升高，并發(fā)DVT風險較大，應引起臨床醫(yī)師的重視，及時行雙下肢靜脈超聲檢查用以確診，臨床中超聲聯(lián)合動態(tài)監(jiān)測凝血纖溶指標，有助于術(shù)后DVT的早期診斷。

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(收稿：2017-06-15)

髖骨折 手術(shù)后并發(fā)癥 靜脈血栓形成/診斷 超聲檢查，多譜勒，彩色 纖維蛋白/分析 @D-二聚體 預測

R445.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.008