大柴胡湯聯(lián)合連續(xù)血液凈化治療急性重癥胰腺炎療效及對血清生化指標(biāo)、免疫功能與炎性因子的影響研究*

任金濤1，康 焰，崔 勇

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(成都 610041),2. 深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院急診科(深圳 518067)

急性重癥胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是消化科的臨床常見病，其起病急、發(fā)展快、病情兇險，常會造成重要器官功能障礙、衰竭、甚至死亡[1-2]。該病發(fā)病機制尚不完全清晰，多認(rèn)為與微循環(huán)障礙有關(guān)。盡管SAP的臨床死亡率呈下降趨勢，但SAP的嚴(yán)重程度及預(yù)后均為臨床治療難點。連續(xù)血液凈化療法聯(lián)合大柴胡湯治療SAP，可以有效降低SAP病死率、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短康復(fù)時間?，F(xiàn)將連續(xù)血液凈化療法聯(lián)合大柴胡湯治療SAP的詳細(xì)情況總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 擇取2015年1月至2016年12月間本院收治的90例SAP作為研究資料，以隨機法均分后納入對照組與研究組，每組各45例。對照組中男28例，女17例；年齡為31～79歲，平均(55.26±9.89)歲；病程為4～72 h，平均(48.13±11.07)h；病因：膽源性29例，酒精性4例，飲食不節(jié)3例，高脂血癥2例，不明原因7例；并發(fā)癥：急性腎功能衰竭5例，急性肺損傷7例，急性心力衰竭6例，休克4例，彌散性血管內(nèi)凝血2例。研究組中男27例，女18例；年齡為32～79歲，平均(55.31±9.92)歲；病程為4～72 h，平均(48.18±11.19) h；病因：膽源性27例，酒精性5例，飲食不節(jié)2例，高脂血癥5例，不明原因6例；并發(fā)癥：急性腎功能衰竭6例，急性肺損傷6例，急性心力衰竭7例，休克5例，彌散性血管內(nèi)凝血1例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。以《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南》之相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②在知曉本次研究內(nèi)容后自愿入組且簽署知情同意文件的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全或重癥疾病患者；②合并彌漫性腹膜炎、敗血癥狀患者；③合并膽道梗阻的患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤心腦血管重癥疾病患者；⑥合并重癥消化系統(tǒng)潰瘍患者；⑦合并膿腫或假囊腫形成患者；⑧符合手術(shù)治療指征的患者。

2 治療方法 對照組采取單純連續(xù)血液凈化治療，使用連續(xù)血液凈化設(shè)備，血流速設(shè)置為300 ml/min，置換液流速設(shè)置為4 ml/h；依據(jù)患者的具體情況實時調(diào)節(jié)電解質(zhì)組分。首次治療后1～2 d，如病情得以穩(wěn)定控制則改為日間連續(xù)血液凈化治療12 h，持續(xù)治療3 d。

研究組在對照組治療的同時聯(lián)合應(yīng)用大柴胡湯治療，方劑組成為：柴胡、枳實各24 g，黃芩、生姜各15 g，半夏12 g，芍藥10 g，大黃6 g，大棗12枚；高熱或持續(xù)發(fā)熱者加大柴胡用量至30 g,加大牡丹皮用量至15 g，惡心、嘔吐明顯者加代赭石30 g,竹茹10 g，上腹疼痛劇烈者加大白芍用量至30 g,加延胡索、香附各10 g，腹脹嚴(yán)重者加大腹皮、木香各10，便秘日久者加生白術(shù)60 g，火麻仁20 g；1劑/d，以水煎取湯汁300 ml，分早、晚2次經(jīng)胃管灌入，連續(xù)治療7 d。

3 觀察指標(biāo) 治療7d后評估兩組臨床療效，統(tǒng)計兩組患者臨床指標(biāo)，觀察兩組患者治療前、后免疫功能指標(biāo)、血清生化指標(biāo)、血清炎性因子的變化情況。臨床療效依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制定[4]。以臨床癥狀完全消失、血清淀粉酶達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)為治愈；以臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)、血清淀粉酶達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)為顯效；以臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)、血清淀粉酶明顯下降但未達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)為有效；以臨床癥狀無改善或加劇、血清淀粉酶未下降或有上升為無效；總有效為排除無效病例后的病例數(shù)。臨床指標(biāo)包括：腹痛消失時間、腹脹消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排便恢復(fù)時間及住院時間；免疫功能指標(biāo)包括免疫球蛋白G(IgG)，T淋巴細(xì)胞亞群：CD3+、CD4+在T淋巴細(xì)胞總數(shù)的占比值；血清炎性因子包括：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，白細(xì)胞介素-6(IL-6)；血清生化指標(biāo)：肌酐、淀粉酶。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究使用SPSS 20.0作為統(tǒng)計學(xué)處理軟件，數(shù)據(jù)中的計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，均以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 對照組臨床治愈6例,顯效14例,有效17例,無效8例，總有效率82.22%(37/45)；研究組治愈11例,顯效18例,有效13例,無效3例，總有效率93.33%(42/45)；研究組臨床療效整體水平優(yōu)于對照組(Z=-2.132，<0.05)。

2 兩組臨床指標(biāo)比較 見表1。研究組各項臨床指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 臨床指標(biāo)觀察對比(d)

注：組間對比，▲P<0.05

3 兩組免疫功能指標(biāo)比較 見表2。治療前兩組IgG、CD3+、CD4+占比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后對照組IgG、CD3+、CD4+，研究組IgG、CD4+，組內(nèi)對比均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；治療后研究組IgG、CD3+、CD4+均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 血清生化指標(biāo)與炎性因子 見表3。兩組治療前TNF-α、IL-6、肌酐、淀粉酶均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組均見好轉(zhuǎn)，組內(nèi)對比P<0.05；治療后研究組優(yōu)于對照組，組間對比P<0.05。

表2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)統(tǒng)計對比

注：組內(nèi)對比，△P<0.05;組間對比,▲P<0.05

表3 兩組治療前后血清生化指標(biāo)與炎性因子統(tǒng)計對比

注：組內(nèi)對比,△P<0.05;組間對比,▲P<0.05

討 論

由于SAP病情危重、病死率高、并發(fā)癥嚴(yán)重，長期以來備受臨床重視。SAP病程中炎性因子介導(dǎo)反應(yīng)的過度激活，使內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，這是SAP并發(fā)多器官功能障礙的主要原因，亦與其高病死率緊密相關(guān)。目前對SAP多以非手術(shù)治療為主，包括禁食、胃腸減壓、降低胰酶分泌、抗感染、解痙止痛等對癥治療以及對相關(guān)器官的支持保護(hù)治療。該法療程較長，病情易反復(fù)。

中西醫(yī)聯(lián)合治療能明顯克服以上弊病同時提高療效。SAP屬中醫(yī)脅痛、胃脘痛范疇，病機多為肝氣郁滯、濕毒蘊結(jié)、腑氣不通。治宜疏肝利膽、清熱利濕、通腑泄熱。大柴胡湯歷史上也多用來治療消化系統(tǒng)疾病，曾有突發(fā)性劇烈嘔吐，上腹部疼痛病例，張仲景使用大柴胡湯對其進(jìn)行治療，患者排便后其癥狀得到有效緩解[7-8]。本研究認(rèn)為SAP與上述病例契合之處很多，依據(jù)“六腑以通為用”理論，以大柴胡湯聯(lián)合“連續(xù)血液凈化療法”治療 SAP，效果確切。方中柴胡為主藥，和解少陽、和胃舒肝。治寒熱往來、胸脅滿痛、口苦耳聾、頭痛目眩、熱入血室。黃芩清熱燥濕，涼血解毒；主治溫?zé)岵?、濕熱黃疸、癰腫癤瘡等癥。半夏，燥濕化痰、消痞散結(jié)、降逆止嘔，用于胸脘痞悶、嘔吐反胃。枳實化痰散痞、破氣消積，用于積滯內(nèi)停，大便不通、痞滿脹痛，痰滯氣阻，結(jié)胸。芍藥和里緩急、養(yǎng)血柔肝、有補血斂陰功效，適用于脅肋疼痛、脘腹脹滿等。大黃瀉下通便、攻積導(dǎo)滯、活血逐瘀，用于大便秘結(jié)、胃腸實熱積滯[9-10]。

本次研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用大柴胡湯后研究組臨床療效更為理想，并且各項臨床觀察指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示大柴胡湯可促進(jìn)SAP患者恢復(fù)，縮短恢復(fù)時間。同時研究組患者的血清淀粉酶、肌酐、TNF-α、IL-6均優(yōu)于對照組。連續(xù)血液凈化后患者的自身免疫功能有所下降，而研究組患者免疫功能則有所改善。

綜上所述，大柴胡湯聯(lián)合連續(xù)血液凈化治療急性重癥胰腺炎具有療效理想、改善患者免疫功能、降低患者的炎性因子、血清淀粉酶與肌酐水平等作用。

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