布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在肝癌射頻消融術(shù)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)＊

楊子文，洪美娟，周橋靈，蔡日生，梁 樺，王漢兵

射頻消融（radiofrenquency ablation，RFA）是一種治療肝癌的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、治療周期短，易接受，可反復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)［1］。目前，用于肝癌射頻消融術(shù)的麻醉方式以全憑靜脈麻醉或深度鎮(zhèn)靜為主，并要求術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好，對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響輕微［2］。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，廣泛用于圍術(shù)期和重癥監(jiān)護(hù)室的鎮(zhèn)靜治療［3］。布托啡諾主要激動(dòng)κ阿片受體，對(duì)阿片受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，對(duì)內(nèi)臟痛具有良好的效果［4］。該研究擬觀察布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對(duì)超聲引導(dǎo)下肝癌射頻消融術(shù)患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月—2016年8月筆者所在醫(yī)院擇期行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝癌射頻消融術(shù)肝癌患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；男38例，女22例；年齡32～65歲；體質(zhì)量 45～76 kg，腫瘤病灶直徑 1.5～3.5 cm，腫瘤病灶與最近肝被膜的距離0.5～6.2 cm?；颊咝g(shù)前無心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，無肝腎功能異常，無使用阿片類藥物史，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、無精神病史。隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和布托啡諾聯(lián)合右美托咪定組（BD組），每組30例。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h，均無術(shù)前用藥。入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）。BD組患者術(shù)前10 min靜脈注射布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：15062232）1 mg（用生理鹽水稀釋至1 ml），D組靜脈注射等容量生理鹽水。隨后持續(xù)泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 批號(hào)：14030112）0.5 μg/kg·h，兩組患者均采用2%利多卡因行局部麻醉，術(shù)中持續(xù)面罩給氧，氧流量5 L/min，手術(shù)操作由同一副主任醫(yī)師完成。若術(shù)中SBP較基礎(chǔ)值降低20%或SBP＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則靜脈滴注麻黃堿6～12 mg；若 HR＜50 次/min，則靜脈滴注阿托品 0.2～0.5 mg；若術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制，則面罩輔助通氣；若術(shù)中患者疼痛無法耐受，則加用舒芬太尼或者氣管內(nèi)插管完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄給藥前（T0）、手術(shù)開始前（T1）、定位后（T2）、消融時(shí)（T3）、術(shù)畢（T4）患者的平均動(dòng)脈壓 （MAP）、心率 （HR）、 血氧飽和度（SpO2）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的變化。（2）記錄術(shù)中胸肌強(qiáng)直、體動(dòng)反應(yīng)、呼吸抑制、心動(dòng)過緩等并發(fā)癥。（3）記錄兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的疼痛VAS評(píng)分。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，躁動(dòng)不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，淺睡眠，可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡眠，不可喚醒；2～4分為鎮(zhèn)靜良好，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、病灶直徑、病灶與最近肝被膜的距離、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（n=30，x±s）

2.2 兩組MAP、HR、SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較T2時(shí)，BD 組 Ramsay 評(píng)分高于 D 組（P＜0.05）；T3時(shí)，BD組HR、MAP低于D組、Ramsay評(píng)分高于D組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)中MAP、HR、SpO2、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（n=30，x±s）

2.3 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 與D組比較，BD組術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率減少（P＜0.05）；胸肌強(qiáng)直、呼吸抑制、心動(dòng)過緩兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后D組和BD組各有1例患者出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)對(duì)癥止吐治療后好轉(zhuǎn)。見表3。

表3 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

2.4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分的比較與D組比較，手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h 時(shí)，BD 組 VAS評(píng)分降低（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分的比較（n=30，x±s）

3 討論

肝癌射頻消融術(shù)是通過影像學(xué)輔助下將消融針插入腫瘤內(nèi)部發(fā)出高頻的射頻波造成組織細(xì)胞離子震蕩摩擦產(chǎn)熱，使局部溫度達(dá)到80～120℃，引起腫瘤細(xì)胞變性壞死，并能使腫瘤周圍血管凝固閉塞，阻斷瘤體血供，防止發(fā)生轉(zhuǎn)移［5］。其疼痛主要是內(nèi)臟及皮膚的燒灼痛及刺痛，屬于中度疼痛，特別是腫瘤病灶近肝被膜時(shí)更明顯［6］。因此，麻醉的管理方面要求既維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，又要充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮、抗交感作用等，在鎮(zhèn)靜的同時(shí)能保持患者可被喚醒，無呼吸抑制作用，不引起惡心嘔吐，適用于射頻消融術(shù)的麻醉［7］。布托啡諾脂溶性高，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，效價(jià)是嗎啡的4～8倍，作用時(shí)間與嗎啡相似，但藥物依賴性低，呼吸抑制作用較輕，對(duì)μ受體具有拮抗作用，較嗎啡惡心嘔吐發(fā)生率降低［8］。該研究術(shù)后兩組均有1例發(fā)生嘔吐，對(duì)癥止吐治療后好轉(zhuǎn)。

該實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，布托啡諾復(fù)合右美托咪定組較右美托咪定組在消融時(shí)血壓相對(duì)較低，定位后和消融時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分相對(duì)較高。這表明布托啡諾復(fù)合右美托咪定較單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定具有更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，從而減少了術(shù)中的體動(dòng)反應(yīng)。然而，兩組術(shù)中均未出現(xiàn)胸肌強(qiáng)直、呼吸抑制，心動(dòng)過緩發(fā)生率無差異且阿托品治療后恢復(fù)正常。因而，兩種方法應(yīng)用于肝癌射頻消融術(shù)是安全，有效的。手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h及術(shù)后24 h時(shí)，布托啡諾復(fù)合右美托咪定組較右美托咪定組VAS評(píng)分降低。這表明布托啡諾復(fù)合右美托咪定較單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于肝癌射頻消融術(shù)具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少，能使手術(shù)安全、順利進(jìn)行。

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［2017－11－24 收稿，2017－12－22 修回］