右美托咪定聯(lián)合七氟醚在消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用

王 燦，鐘成躍，李雨恒，張 楊，劉長(zhǎng)卿，鳳旭東

隨著微創(chuàng)治療的發(fā)展，消化內(nèi)鏡下治療胃腸道隆起病變?cè)絹碓綇V泛。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是對(duì)較大的消化道病變實(shí)行一次性完整剝離，解決分次切除后腫瘤組織標(biāo)本殘留、復(fù)發(fā)等問題的手術(shù)［1］。筆者觀察右美托咪啶聯(lián)合七氟醚在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的臨床麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2017年6月在筆者所在醫(yī)院行ESD患者60例，年齡55～60歲，體重50～60 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期消耗體質(zhì)患者；嚴(yán)重糖尿病、精神性疾病、心血管疾病、肝腎功能嚴(yán)重異?；颊?。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組（D組）與對(duì)照組（C組），每組30例。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所選研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入室后行左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈血壓（MAP），麻醉誘導(dǎo)前均靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg，靜脈誘導(dǎo)藥物選擇舒芬太尼0.4 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，連接Ohmeda Avance麻醉工作站，容量控制通氣，設(shè)置潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。吸入七氟醚麻醉維持，D組麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射Dex 0.8 μg/kg，術(shù)中泵注 Dex0.5 μg/kg·h，手術(shù)結(jié)束前 30 min 停藥。術(shù)中調(diào)節(jié)七氟醚濃度維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在45～55。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 連接光電BSM-6501監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)平均動(dòng)脈血壓（MAP）、PETCO2等，采用Ohmeda Avance麻醉工作站監(jiān)測(cè)七氟醚濃度。于入室（T0）、麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）記錄患者平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），并于 T1、T2、T3記錄七氟醚吸入濃度。記錄蘇醒時(shí)間、術(shù)后Ramsay評(píng)分及術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生情況。

患者躁動(dòng)情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下［2］：1分，患者遲鈍對(duì)刺激沒有反應(yīng)；2分，睡眠但對(duì)刺激有反應(yīng)；3分，清醒且對(duì)刺激反應(yīng)明顯；4分，煩躁，很難安撫；5分，需采用措施約束狂躁行為。評(píng)分4分或5分為有術(shù)后躁動(dòng)。躁動(dòng)率=術(shù)后躁動(dòng)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組一般資料比較 D組患者年齡 （56.42±2.15） 歲， 體質(zhì)量 （54.68±3.54） kg；C 組患者年齡（57.02±1.45）歲，體質(zhì)量（55.37±2.43） kg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2．2 2 組血流動(dòng)力學(xué)比較 2 組 T1、T2、T3及 T4平均動(dòng)脈壓及心率與T0的各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

2．3 2組七氟烷吸入濃度比較 T1、T2、T3時(shí)D組七氟醚吸入濃度均明顯低于C組（P＜0.05）。見表1。

2．4 蘇醒時(shí)間、術(shù)后Ramsay評(píng)分及術(shù)后躁動(dòng) D組蘇醒時(shí)間 （7.45±1.05）min，術(shù)后 Ramsay評(píng)分（3.25±0.15）；C 組蘇醒時(shí)間 （7.23±1.16） min， 術(shù)后Ramsay 評(píng)分（3.37±0.23），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。 D 組術(shù)后躁動(dòng) 1 例（躁動(dòng)率 3．33%），C 組術(shù)后躁動(dòng)10例（躁動(dòng)率33.33%），差異有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組七氟醚吸入濃度及心率、有創(chuàng)平均動(dòng)脈血壓的變化（x±s）

3 討論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）為微創(chuàng)手術(shù)，其最大特點(diǎn)為手術(shù)刺激小，術(shù)中需要鹽水沖洗保證術(shù)野清晰［1］，為防止反流誤吸，全身麻醉為最佳麻醉方式。七氟醚是常用吸入麻醉藥，特點(diǎn)是體內(nèi)分布迅速，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可控性強(qiáng)，術(shù)后蘇醒快［3］。該研究的兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，表明七氟醚適用于ESD的術(shù)中維持。

有臨床研究表明，七氟醚會(huì)使患者發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)［4］。 唐春林等［5］認(rèn)為躁動(dòng)發(fā)生的原因可能是由于麻醉藥物的不同，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度不相同，麻醉藥物的殘留作用造成大腦高級(jí)中樞功能未完全恢復(fù)，患者術(shù)后疼痛、惡心等刺激會(huì)造成中樞神經(jīng)興奮或抑制，誘發(fā)躁動(dòng)的發(fā)生。筆者研究也發(fā)現(xiàn)單純吸入七氟醚術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率高。右美托咪定有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，不影響手術(shù)后蘇醒，沒有呼吸抑制作用，可用于預(yù)防七氟醚術(shù)后躁動(dòng)［6］。趙曉春等［7］也認(rèn)為右美托咪定可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，減少兒茶酚胺遞質(zhì)釋放，可維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)并降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能有效降低吸入麻醉藥物的MAC值［8］，保持手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并減少全身麻醉后不良反應(yīng)［9］。沈婷等［10］也發(fā)現(xiàn)右美托咪定輔助應(yīng)用于全身麻醉時(shí)能夠有效減少圍術(shù)期鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量，作用機(jī)制可能與右美托咪定作用于第四腦室旁的藍(lán)斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。該研究以BIS 45～55作為合適麻醉深度［11］調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度，觀察到術(shù)中右美托咪定組七氟醚吸入濃度明顯低于對(duì)照組，聯(lián)合靜脈輸注右美托咪定可減少七氟醚在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的用量。

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［2017－11－30 收稿，2017－12－25 修回］