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    飛秒激光與板層刀制瓣的LASIK手術(shù)治療高度近視的效果比較

    2018-04-24 07:20:28劉新顏劉光艷楊均偉
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2018年4期
    關(guān)鍵詞:板層飛秒高階

    李 力,劉新顏,劉光艷,楊均偉,蔣 華

    隨著近視矯治手術(shù)的發(fā)展,飛秒激光制瓣已經(jīng)開(kāi)始逐漸取代傳統(tǒng)LASIK手術(shù),飛秒激光是波長(zhǎng)1053 μm的近紅外光,其制作角膜瓣可以預(yù)設(shè)角膜瓣的厚度、直徑、蒂的位置和寬度。自2000年通過(guò)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床,已逐漸被患者和醫(yī)師所接受。大量的研究報(bào)道了飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)的安全性和有效性[1,2]。該研究是比較飛秒制瓣和傳統(tǒng)的板層刀制瓣治療高度近視術(shù)后的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料 回顧分析88醫(yī)院2014年—2016年行激光治療高度近視的患者190例 (380眼),根據(jù)手術(shù)方式的不同,分成兩組,其中90例(180眼)為飛秒激光制瓣組為A組,100例(200眼)為板層刀制瓣組為B組。A組:男53例(106眼),女37(74眼)。B 組:男 66例(132眼),女 34例(68眼)。兩組基本資料見(jiàn)表1。

    表1 兩組基本資料

    1.2 術(shù)前檢查 準(zhǔn)分子激光術(shù)前檢查:裸眼視力、電腦驗(yàn)光、裂隙燈檢查、淚液分泌、綜合驗(yàn)光、眼壓檢查、角膜地形圖、裂隙燈及檢眼鏡、波前像差、角膜測(cè)厚、眼底檢查。

    1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由筆者親自操作,術(shù)前0.4%鹽酸奧布卡因點(diǎn)眼,飛秒激光采用美國(guó)眼力健公司 Intralase,波長(zhǎng) 1053 μm,頻率 60 KHz,能量50 μj,設(shè)置角膜瓣厚度為 100 μm,角膜瓣直徑 8.1~8.5 mm,瓣蒂的位置均選擇上方,邊緣切削角度70°,板層刀為法國(guó)MORIA公司OUP-SBK一次性刀頭,根據(jù)角膜曲率選擇負(fù)壓環(huán),瓣蒂的位置均選擇在鼻側(cè)。兩種方法均用美國(guó)VISX-S4準(zhǔn)分子激光儀,進(jìn)行準(zhǔn)分子切削。

    1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)滴用激素類眼液和人工淚液,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月常規(guī)復(fù)查基礎(chǔ)上,進(jìn)行波前像差、干眼檢查淚膜破裂時(shí)間(BUT)、淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,對(duì)手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后兩組患者視力、屈光度的比較 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組患者的裸眼視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表 2。

    表2 A組與B組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月裸眼視力比較(x±s)

    2.2 術(shù)后兩組波前像差的變化 術(shù)前1個(gè)月、3個(gè)月總高階像差兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),球差1個(gè)月兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但 3個(gè)月兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),慧差1個(gè)月、3個(gè)月兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 3。

    表3 A組與B組手術(shù)后波前像差(x±s)

    2.3 干眼參考指標(biāo) 術(shù)后1個(gè)月A組BUT較B組延長(zhǎng)(P<0.05),3個(gè)月 A組與 B組BUT及Schirmer I比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表 4。

    表4 A組、B組手術(shù)后干眼癥比較(x±s)

    3 討論

    準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù) (laser in situ keratomleusis,LASIK)是最常應(yīng)用于臨床治療近視的手術(shù)方法,飛秒激光制作角膜瓣,將激光治療屈光不正手術(shù)帶入了純激光時(shí)代,可以自由設(shè)定角膜厚度,角膜瓣的精確性、均一性和重復(fù)性更好,并且其安全性、可預(yù)測(cè)性逐漸成為醫(yī)師和患者的首選。高度近視患者由于自身?xiàng)l件的限制,導(dǎo)致可矯正的屈光范圍減少,角膜厚度不夠只能用更薄的角膜瓣治療,LASIK 薄瓣可以定于 90~100 μm[3],飛秒可設(shè)定100~110 μm,而且飛秒中央和周邊角膜瓣厚度基本相同,而且不受角膜曲率、角膜厚度、大小、形態(tài)的影響,可避免機(jī)械板層刀出現(xiàn)的碎瓣、游離瓣紐扣瓣等并發(fā)癥[4]。

    該研究就兩種不同的制瓣方式對(duì)患者的手術(shù)后療效進(jìn)行比較分析。結(jié)果顯示:術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組患者的裸眼視力均≥0.8,兩組裸眼視力、屈光度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),Chenn[4]對(duì)15篇文獻(xiàn)報(bào)告的3679眼治療的Meta分析顯示,用兩種不同的方式術(shù)后視力及屈光度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有研究得到不同的結(jié)果,可能與隨訪時(shí)間、患者屈光度及使用儀器的不同等因素有關(guān)。

    該研究結(jié)果還顯示:波前像差兩組比較總的高階像差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);球差術(shù)后1個(gè)月時(shí)兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但3個(gè)月兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。慧差術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),波前像差是指光線經(jīng)過(guò)屈光介質(zhì)形成的實(shí)際波面與理想波面的差。Montes-Mico等[5]研究報(bào)告顯示,手術(shù)后6個(gè)月在瞳孔6 mm時(shí),飛秒組的角膜總高階像差值為術(shù)前4.18倍,機(jī)械刀組為術(shù)前5.07倍。部分學(xué)者認(rèn)為飛秒激光制瓣與板層刀制瓣LASIK術(shù)后高階像差的增加量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6,7],但大部分學(xué)者認(rèn)為飛秒激光制瓣產(chǎn)生的高階像差較?。?,9],像差的差異可能由于制作角膜瓣的方法不同,即,(1)角膜瓣的蒂的位置不同,飛秒瓣的蒂在上方,板層刀瓣位于鼻側(cè),影響垂直方向的慧差和水平方向的慧差;(2)角膜瓣的蒂的設(shè)計(jì)不同,飛秒激光制瓣蒂的寬度不一樣,蒂越小基質(zhì)床暴露的面積越大,增加了切削的對(duì)稱性,減少了高階像差的產(chǎn)生;(3)角膜瓣的均勻性不同,飛秒激光制瓣為從中央部到周邊部均勻的“平板形”,板層刀制瓣為中央薄周邊稍厚的“新月形”。Zhang 等[10]研究發(fā)現(xiàn):“新月形”瓣由于周邊厚導(dǎo)致術(shù)后愈合時(shí)膠原纖維收縮使得高階像差增加,特別是球差增加。

    干眼在準(zhǔn)分子激光治療近視中是常見(jiàn)的并發(fā)癥,原因尚不能完全明確,但角膜瓣制作和角膜基質(zhì)床切削對(duì)角膜神經(jīng)損傷被證實(shí)是一個(gè)重要的原因。該研究顯示:術(shù)后1個(gè)月飛秒激光組淚膜破裂時(shí)間(BUT)與板層刀激光組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),淚液分泌試驗(yàn)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05),術(shù)后3個(gè)月兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)。由于制瓣過(guò)程中角膜神經(jīng)纖維層不可避免發(fā)生損傷,引起瞬目節(jié)律改變,淚膜的穩(wěn)定性受到影響,術(shù)后1個(gè)月飛秒激光組恢復(fù)快,好于板層刀組,術(shù)后3個(gè)月角膜神經(jīng)纖維修復(fù),知覺(jué)修復(fù),術(shù)后1年可恢復(fù)到術(shù)前水平[10]。 Li等[11]研究顯示 3 個(gè)月時(shí)Schirmer I試驗(yàn)和BUT在飛秒激光和機(jī)械刀組的比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與筆者的研究成果相同。Kezirian等[12]通過(guò)對(duì)Intralase飛秒激光與Hansatome.Carriazo-Barraquer(CB)兩組機(jī)械刀制瓣后,角膜上皮組織疏松術(shù)眼所占的比例進(jìn)行計(jì)算,結(jié)果SB組為9.6%,Hansatome為7.7%,而飛秒組為0,可見(jiàn)飛秒激光對(duì)維持角膜的穩(wěn)定有重要意義。板層刀制瓣時(shí)對(duì)角膜有機(jī)械摩擦,導(dǎo)致角膜上皮損傷。

    綜上所述,飛秒激光制瓣和板層刀制瓣的LASIK手術(shù)治療高度近視均能矯正近視、散光,均能獲得良好的裸眼視力,但飛秒激光制瓣的LASIK手術(shù)在減少高階像差、淚膜恢復(fù)快方面優(yōu)于板層刀制瓣的LASIK手術(shù)。

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    [2017-12-15 收稿,2018-01-17 修回]

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