高通量血液透析與序貫結(jié)合血液透析濾過清除β2微球蛋白的效果比較

吳其順，王文燕，巢 軍，朱文芳，夏 炎，何建強

隨著透析患者的增多，相關(guān)的并發(fā)癥越來越受到關(guān)注。以 β2 微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）為代表的中大分子毒素所引起的透析遠(yuǎn)期各種并發(fā)癥嚴(yán)重影響透析患者生活質(zhì)量及預(yù)后［1］。1985年Geiyo等［2］首次提出透析相關(guān)淀粉樣變，因淀粉樣物質(zhì)的主要成分是β2-MG，故又稱為β2-MG淀粉樣變。其表現(xiàn)為肩痛、腕管綜合征、手指麻木、刺痛、手指曲攣縮、破壞性椎關(guān)節(jié)病、骨囊腫和病理性骨折等［3，4］。其發(fā)生率隨患者年齡和透析齡增長而增加，有研究顯示［5］，在透析時間超過20年的患者中，淀粉樣變的發(fā)生率可達 100%。 HEMO 等研究［6，7］提示透析前血β2-MG 的水平每增加10 mg/L，死亡危險增加11%。

高通量血液透析 （high flux hemodialysis，HFHD）采用超濾系數(shù)＞20 ml/h·mmHg的高通量透析器進行血液透析的一種技術(shù)，因其對水和溶質(zhì)的通透性高、生物相容性良好、蛋白吸附性能高而被廣泛應(yīng)用。目前諸多的臨床試驗證實［8-10］，HFHD能較好地清除中大分子毒素，如β2-MG、甲狀旁腺素等。黃軍悅等［11］研究提示相比較低通量血液透析，HFHD 對 β2-MG 清除有更好的效果。Rondon 等［12，13］報道高通量透析可使尿毒癥毒素中分子物質(zhì)降低35%～39%，其中聚砜膜透析器對β2-MG清除為31.9 ml/min，透析后患者血清β2-MG濃度下降率49%。 血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）是在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血液中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液的一種血液透析方法。大量研究［14，15］表明，HDF相比較普通透析，可明顯降低全因病死率和心血管事件的發(fā)生率。而HFHD序貫結(jié)合不同頻率HDF是否會增加β2-MG的清除效果，目前國內(nèi)外相關(guān)研究還不多。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

1.1.1 研究對象 選取在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心長期接受維持性血液透析治療的患者52例，均使用自體內(nèi)瘺。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)。年齡18～80歲，性別不限，病情穩(wěn)定，治療3次/周，且維持性透析半年以上，沒有殘余腎功能，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺或頸部半永久置管，血流量 250～300 ml/min。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)。同時進行腹膜透析者，現(xiàn)患急性感染者，因各種原因進行無肝素透析者，近6個月內(nèi)發(fā)生過心腦血管事件（急性冠脈綜合征、腦出血、新發(fā)腦梗死）者，近1個月計劃行腎移植術(shù)者。

1.1.2 分組 選取2015年6月—2016年12月筆者所在醫(yī)院維持性透析的終末期腎病患者52例，用隨機數(shù)字表法將其分為3組，HFHD組17例，男11例，女 6例，平均年齡（58±16）歲，透析平均月齡（60±28）月；原發(fā)病分別為高血壓腎病8例，慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病3例。聯(lián)合1組17例，男 10例，女7例，平均年齡（58±15）歲，透析平均月齡（81±59）月；原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病4例，多囊腎3例，糖尿病腎病2例，痛風(fēng)腎病1例，梗阻性腎病1例。聯(lián)合2組18例，男10 例，女 8 例，年齡（49±12）歲，透析平均月齡（99±87）月；原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病5例，間質(zhì)性腎病1例，藥物相關(guān)性腎病1例。3組原發(fā)病、血液透析時間、超濾量、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 HFHD組：每周3次HFHD；聯(lián)合1組：每2周5次HFHD+2周1次HDF；聯(lián)合2組：每周2次HFHD+1周1次HDF。血液透析采用Fresenius公司4008B血液透析透析機，采用日本旭化成15UC聚砜膜高通量透析器。血液透析濾過采用德國 Fresenius公司4008S型透析機，旭化成18UC聚砜膜高通量透析器，采用前稀釋方式，置換液總量為30～32 L。所有患者均4 h/次，血流量250～300 ml/min，透析液流量 500 ml/min，采用碳酸鹽透析液。透析液采用的是常州華岳微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司人工腎透析液 （碳酸氫鈉透析液，Na+138～142 mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.25～1.5 mmol/L，Mg2+0.75mmol/L，HCO3-32mmol/L）， 流量為500ml/min，低分子肝素抗凝。在血液凈化前及結(jié)束時停止血泵，從動脈端采取血標(biāo)本，采用全自動SYSMEX的XN-100全自動血細(xì)胞分析儀測定血常規(guī)，采用OLYMPUS-5400全自動生化分析儀測定血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血白蛋白（Alb）及β2-MG水平等生化指標(biāo)（均在該院專人測定）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件包處理，其中計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 三組患者的年齡、透析時間、毒素水平、腎功能、iPTH水平等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），有可比性。

2.2 三組不同血液凈化方法治療半年及一年比較三組不同時間段治療后β微球蛋白均較透析前明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。半年及一年組間比較，三組差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），見表 1、2。

表1 不同干預(yù)方法半年后三組患者β2－MG的比較（x±s）

表2 不同干預(yù)方法1年后三組患者β2－MG的比較（x±s）

2.3 三組并發(fā)癥比較 三組各并發(fā)癥發(fā)生情況，見表 3，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生比較

3 討論

該研究采用隨機分組方式，比較了維持性HFHD序貫結(jié)合隔周1次及每周1次的HDF治療對中分子毒素β2-MG的清除情況。結(jié)果顯示，序貫結(jié)合每周1次HDF組效果最好，其次是序貫結(jié)合隔周1次HDF。與透析前相比，HFHD組β2-MG也有顯著下降。最新的一項Meta分析表明［16］，HFHD較低通量透析可減少維持性透析患者的病死率。HFHD除了更好的清除中分子毒素，還可糾正鈣磷代謝紊亂、改善微炎癥狀態(tài)［17］。此外，也有研究顯示［18］，HFHD可降低透析患者的全因病死率和心血管病死率。

關(guān)于HDF對于β2-MG的清除效果，有研究顯示［19］，HDF 對 β2-MG 的清除率是 HFHD 的 4 倍，前稀釋法和后稀釋法差異無統(tǒng)計學(xué)意義。宋韓明等［20］采用自身對照方式研究顯示HDF對β2-MG的清除總量及清除率顯著高于 HFHD。該研究及既往研究都證實了這一點［21］。另外，一項多中心研究觀察到每周3次HFHD治療對β2-MG的清除率明顯高于每周 1 次 HDF［22］。

綜上所述，對于維持性透析患者，HFHD適當(dāng)序貫接受一定頻率的HDF治療，可有效減少體內(nèi)中分子毒素的積聚。長期HFHD及序貫結(jié)合不同頻率的HDF是否可顯著降低β2-MG蓄積相關(guān)疾病，有待多中心更大樣本量長期觀察或進行隨機對照試驗驗證。

［1］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.第3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：743-764.

［2］ GEJYO F，YAMADA T，ODANI S，et al.A new form of amyloid protein associated with chronic hemodialysis was identified as beta-2-microgolbulin［J］.Biochem Biophys Res Commun，1985，129（7）：701.

［3］ TOPIU-SHUFTA V，MIFTARIR，HAXHIBEQIRI V，et al.Association of beta-2 microglobulin with inflammation and dislipidemia in high-flux membrane hemodialysis patients［J］.Med Arch，2016，70（5）：348-350.

［4］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.第3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：764-768.

［5］ JADOUL M.Dialysis-related amyloidosis：importance of biocompatibility and age［J］.Nephrol Dial Transplant，1998，13（1）：61-64.

［6］ CHEUNG AK，ROCCO MV，YAN G，et al.Serum β2-microglobulin leves predict mortality in dialysis patients：results of the HEMO study［J］.J Am Soc Nephrol，2006，17（2）：546-555.

［7］ OKUNO S，ISHIMURA E，KOHNO K，et al.Serum β2-microglobulin leves is a significant predictor of mortality in maintenance haemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2009，24（2）：571-577.

［8］戎殳，葉朝陽，馬熠熠，等.高通量血液透析與常規(guī)血液透析聯(lián)合血液透析濾過的臨床療效比較［J］.臨床腎臟病雜志，2013，13（2）：55-59.

［9］李新華，鄒雙，史秀巖，等.高通量血液透析對血清PTH和β2-MG 的影響研究［J］. 西南國防醫(yī)藥，2015，25（8）：870-872.

［10］芮海榮，林為民，王銀，等.維持性血液透析患者血清鈣、磷、甲狀旁腺激素水平及高通量濾器干預(yù)觀察［J］.中國血液凈化，2014，13（9）：629-631.

［11］黃軍悅，馬志剛，薛嶸，等.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者β2-微球蛋白及鈣磷代謝的影響［J］.臨床薈萃，2017，32（7）：575-578.

［12］ RONDON C，ROMEN JJ，LOPEZ S，et al.Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis［J］.J Allergy Clin Immunol，2007，119（4）：899-905.

［13］ ELLIS AK，KEITH PK.Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome［J］.Curr Allergy Asthma Rep，2006，6（3）：215-220.

［14］ GROOTEMAN MP，VAN DEN DORPEL MA，BOTS ML，et al.Effect of online hemodiafiltration on all-cause mortality and cardiovascular outcomes［J］.J Am Soc Nephrol，2012，23（6）：1087-1096.

［15］ MOREL H，JAFFRIN MY，LUX C，et al.A comparison of bicarbonate kinetics and acid-base status in high flux hemodialysis and on-line post-dilution hemodiafiltration［J］.Int J Artif Organs，2012，35（4）：288-300.

［16］ ZHAO F，WANG Z，LIU L，et al.The influence of mortality rate from membrane flux for end-stage renal disease：A metaanalysis［J］.Nephrol Ther，2017，13（1）：9-13.

［17］ ZHANG Z，CHEN J，SUN Z，et al.Effect of high-flux hemodialysis on FGF-23 and micro-inflammatory state in end stage renal disease patients［J］.ZhonGuo YiXue ZaZhi，2015，95（26）：2074-2078.

［18］ LI X，XU H，XIAO XC，et al.Prognositic effect of high-flux hemodialysis in patients with chronic kidney disease［J］.Braz J Med Biol Res，2016，49（1）：e4708.

［19］ LEYPOLDT JK.Solute fluxes in different treatment modalities［J］.Nephrol Dial Transplant，2000，15（1）：3-9.

［20］宋韓明，蔡礪，呂繼成，等.血液透析濾過和高通量透析對β2微球蛋白清除效果的比較［J］. 中國血液凈化，2010，（1）：19-24.

［21］ MADUELL F，NAVARRO V，CRUZ MC，et al.Osteocalcin and myoglobin removal in on-line hemodia ltration versus low and high-flux hemodialysis［J］.Am J Kidney Dis，2002，40（5）：582-589.

［22］左力．對高通量透析臨床效果的認(rèn)識［J］．中國血液凈化，2010，9（1）：5．

［2017－09－17 收稿，2017－10－12 修回］