運用德爾菲法和層次分析法構(gòu)建基于基本能力和基本狀態(tài)的養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系

孫欣然，孫金海

養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系不僅是合理劃分老年人照護等級、制定養(yǎng)老照護服務(wù)內(nèi)容的依據(jù)，也是制定長期照護保險制度和養(yǎng)老政策的依據(jù)，解決養(yǎng)老基本公平性的前提和關(guān)鍵。目前，我國養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系尚不統(tǒng)一，并存在一些問題，如非必要客觀指標(biāo)的影響較大，家庭特征、經(jīng)濟收入、居住方式等直接影響評估結(jié)果，評估指標(biāo)與養(yǎng)老照護服務(wù)項目不匹配等［1］。筆者在工作實踐中發(fā)現(xiàn)，缺乏基于基本能力和基本狀態(tài)的養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系或評估工具則難以及時、準(zhǔn)確、全面地了解老年人照護需求。鑒于此，本研究運用德爾菲法構(gòu)建了基于基本能力和基本狀態(tài)的養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系，并通過層次分析法確定相應(yīng)指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重，使養(yǎng)老照護等級與服務(wù)項目相匹配，旨在填補機構(gòu)他評、家庭和老年人自評結(jié)合工具缺失的空白，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 專家組成 為確保專家咨詢質(zhì)量［2］，本研究共邀請了相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜?9人，最終有26人參與，其中男7人，女19人；從業(yè)年限為8～40年，平均從業(yè)年限為（18.4±10.0）年；職稱：高級4人，副高級9人，中級13人；學(xué)歷：博士8人，碩士9人，本科9人。入選條件：養(yǎng)老機構(gòu)工作者11人，從事養(yǎng)老照護工作年限＞8年，具有中級及以上職稱；高校研究人員10人，從事養(yǎng)老照護相關(guān)教學(xué)科研工作年限＞10年，具有副高級及以上職稱；管理機構(gòu)工作者3人，從事養(yǎng)老事業(yè)管理工作年限＞10年，具有副高級及以上職稱；醫(yī)療機構(gòu)工作者2人，從事老年醫(yī)療工作年限＞10年，具有副高級及以上職稱。

1.2 方法

1.2.1 基本能力和基本狀態(tài)的定義 可以保障進行生活活動的基本功能定義為基本能力［3］；基礎(chǔ)身心特征、疾病表現(xiàn)及短期變化定義為基本狀態(tài)［4］。

1.2.2 評估指標(biāo)的初步確定 參考既往關(guān)于評估指標(biāo)理論框架構(gòu)建的文獻及筆者前期研究成果［1］，初步篩選出一級指標(biāo)共6項，包括自理能力（A1）、認知功能（A2）、基本健康狀態(tài)（A3）、疾病狀態(tài)（A4）、營養(yǎng)狀態(tài)（A5）、心理狀態(tài)（A6），其中自理能力和認知功能是反映老年人基本能力的指標(biāo)：不同程度的自理能力和認知功能喪失會導(dǎo)致老年人生活、活動受限，影響?zhàn)B老模式、居住方式、醫(yī)療支出等，而認知功能直接影響日常生活自理能力及照護需求［5-6］；基本健康狀態(tài)、疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和心理狀態(tài)是反映老年人基本狀態(tài)的指標(biāo)：隨著老年人需求發(fā)生代際變化，保障健康和防治疾病成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護服務(wù)的重要組成部分，因此基本健康狀態(tài)和疾病狀態(tài)須納入，而衰老和健康問題導(dǎo)致的營養(yǎng)問題和心理問題等直接關(guān)乎老年人生活質(zhì)量優(yōu)劣，并影響?zhàn)B老照護服務(wù)項目。確定6項一級指標(biāo)后，筆者結(jié)合老年人身體功能、健康狀態(tài)評估量表并通過借鑒國內(nèi)外養(yǎng)老照護評估工具、咨詢相關(guān)專家后確定了84項二級指標(biāo)，詳見表1。

1.2.3 運用德爾菲法編制咨詢問卷 通過電子郵件和信函方式對29位專家進行兩輪咨詢，并在第一輪專家咨詢結(jié)果基礎(chǔ)上修改、編制第二輪咨詢問卷，同時向?qū)＜曳答伒谝惠喿稍兘Y(jié)果。專家主要對問卷的個人資料、指標(biāo)重要性、指標(biāo)熟悉程度及指標(biāo)判斷依據(jù)進行填寫，問卷中設(shè)置了備注、意見填寫欄，方便專家提出意見。指標(biāo)重要性評分采用李克特5分量法，分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個等級，分別賦值為5、4、3、2、1［7］；專家權(quán)威系數(shù)通過指標(biāo)熟悉程度及判斷依據(jù)進行計算，其中指標(biāo)熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉6個等級，分別賦值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0；指標(biāo)判斷依據(jù)包括理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外同行了解、直覺判斷4個方面，理論分析按影響程度大、中、小分別賦值為0.3、0.2、0.1，實踐經(jīng)驗按影響程度大、中、小分別賦值為0.5、0.4、0.3，國內(nèi)外同行了解和直覺判斷均賦值為0.1。專家權(quán)威系數(shù)=（指標(biāo)熟悉程度系數(shù)+指標(biāo)判斷依據(jù)系數(shù)）/2，以專家權(quán)威系數(shù)＞0.6為權(quán)威程度較高［8］。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)用于分析專家意見一致性，取值范圍為0～1，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)越大表明專家意見一致性越高，咨詢結(jié)果可?。?］。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)計算公式為，其中n表示指標(biāo)個數(shù)，K表示專家數(shù)，R表示K位專家對某一指標(biāo)賦予的秩次之和，SSR表示R的離差平方和；當(dāng)專家對某些指標(biāo)賦予的秩次出現(xiàn)相同位次時可采用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)的校正公式：，其中T=（t3-t）/12，t表示一?組指標(biāo)中出現(xiàn)相同秩次的指標(biāo)個數(shù)［10-11］。

表1 初步確定的基于基本能力和基本狀態(tài)的養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系Table 1 Initially established assessment index system for elderly care based on basic ability and basic status

1.2.4 評估指標(biāo)的最終確定 結(jié)合專家意見，以指標(biāo)重要性賦值均數(shù)≥4.0且變異系數(shù)≤0.25為標(biāo)準(zhǔn)［12］，經(jīng)集體討論后決定刪除16項指標(biāo)，包括自理能力中“外出上街”“清洗衣物”“處理財務(wù)”“打電話”4項，認知功能中“睡眠-覺醒困難”1項，基本健康狀態(tài)中“體溫、脈搏、呼吸、血壓”“體質(zhì)指數(shù)”“肌力和肌張力”“發(fā)紺”“疼痛部位”“用藥類型”6項，疾病狀態(tài)中“腦卒中-呼吸”“腦卒中-語言障礙”“慢性阻塞性肺疾病-發(fā)熱”3項，營養(yǎng)狀態(tài)中“小腿圍”1項，心理狀態(tài)中“害怕程度”1項。新增9項指標(biāo)，包括基本健康狀態(tài)中“過敏及程度”“吸氧狀態(tài)”“惡心嘔吐”“不適類型”“不適對生活影響程度”5項和疾病狀態(tài)中“高血壓-頭昏頭暈” “腦卒中-血壓及波動情況”“腦卒中-伴隨嘔吐”“慢性阻塞性肺疾病-慢性咳嗽”4項；新合并指標(biāo)2項，包括合并自理能力中“洗臉洗手”“修飾”為“個人衛(wèi)生”，合并自理能力中“坐椅”“站起”“上下床鋪”為“移位”。最終確定評估指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)6項，二級指標(biāo)74項，詳見表2。

1.2.5 層次分析法 （1）指標(biāo)權(quán)重的計算：①計算專家對各指標(biāo)重要性賦值的算數(shù)平均數(shù)并將其作為初始權(quán)數(shù)，按照結(jié)構(gòu)指標(biāo)進行分類［11］，參照Saaty1-9標(biāo)度法對所有指標(biāo)進行兩兩比較，建立判斷矩陣；②采用乘積方根法計算判斷矩陣各行的幾何平均值（Wi），計算公式：；其中aij是i指標(biāo)與j指標(biāo)兩兩比較的相對重要程度，i、j表示第i、 j個指標(biāo)，n為指標(biāo)個數(shù)；③對各行Wi進行歸一化處理并得到特征向量Wi，即為各指標(biāo)的權(quán)重；根據(jù)一、二級指標(biāo)權(quán)重計算各指標(biāo)組合權(quán)重，組合權(quán)重=一級指標(biāo)權(quán)重×二級指標(biāo)權(quán)重［13］。組合權(quán)重既考慮了二級指標(biāo)在本級指標(biāo)中的權(quán)重分配，又考慮了其在整個評估指標(biāo)體系中的權(quán)重分配，組合權(quán)重越大表明二級指標(biāo)在整個評估指標(biāo)體系中越重要。（2）判斷矩陣的一致性檢驗：①計算判斷矩陣的最大特征值（λmax） ，計算公式：，其中Wi為權(quán)重向量；②計算一致性指標(biāo)（CI），計算公式：；③計算一致性比例（CR），CR=CI/RI，其中RI為平均隨機一致性指數(shù)［13］。以CR＜0.10為判斷矩陣的一致性可以接受，否則應(yīng)對判斷矩陣進行修正［14］。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用EXCEL 2010進行數(shù)據(jù)錄入；采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計描述，采用非參數(shù)檢驗中的多個相關(guān)樣本檢驗計算Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)［10］，檢驗水準(zhǔn)α=0.05；采用MATLAB 2010b計算指標(biāo)權(quán)重并進行一致性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 專家回應(yīng)情況及權(quán)威程度 第一輪咨詢專家29人，回收有效問卷26份，有效回收率為89.7%；第二輪咨詢上輪應(yīng)答專家26人，回收有效問卷26份，有效回收率為100.0%。第一輪專家指標(biāo)熟悉程度系數(shù)為0.700，指標(biāo)判斷依據(jù)系數(shù)為0.873，專家權(quán)威系數(shù)為0.787；第二輪專家指標(biāo)熟悉程度系數(shù)為0.731，指標(biāo)判斷依據(jù)系數(shù)為0.885，專家權(quán)威系數(shù)為0.808。

2.2 專家意見一致性 第一輪專家咨詢Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.239，第二輪專家咨詢Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.506。

2.3 指標(biāo)權(quán)重及一致性檢驗 一級指標(biāo)自理能力、認知功能、基本健康狀態(tài)、疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)的權(quán)重分別為0.340、0.340、0.159、0.076、0.034、0.051，二級指標(biāo)的權(quán)重及組合權(quán)重詳見表2。一級指標(biāo)判斷矩陣的CR為0.026，二級指標(biāo)判斷矩陣的CR分別為0.022、0.016、0.016、0.005、0.021、0.015。

3 討論

德爾菲法與層次分析法結(jié)合運用是常用的定性和定量結(jié)合的群體決策方法，有助于確保評估指標(biāo)體系構(gòu)建方法的科學(xué)性和適宜性。本研究選取的專家包括養(yǎng)老機構(gòu)工作者、高校研究人員、管理機構(gòu)工作者、醫(yī)療機構(gòu)工作者且具有一定的工作年限和中高級職稱，代表性較好；第一輪專家咨詢問卷有效回收率為89.7%，專家權(quán)威系數(shù)為0.787，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.239，而第二輪專家咨詢問卷有效回收率為100.0%，專家權(quán)威系數(shù)為0.808，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.506，表明專家依從性較好，權(quán)威程度較高［8］，咨詢結(jié)果可靠［9］；最終構(gòu)建了包括6項一級指標(biāo)和74項二級指標(biāo)的基于基本能力和基本狀態(tài)的養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系，其中一級指標(biāo)判斷矩陣的CR為0.026，二級指標(biāo)判斷矩陣的CR分別為0.022、0.016、0.016、0.005、0.021、0.015，表明指標(biāo)判斷矩陣的一致性可以接受，計算出的指標(biāo)權(quán)重結(jié)果可靠。

一級指標(biāo)按權(quán)重大小依次為自理能力和認知功能（均為0.340）、基本健康狀態(tài)（權(quán)重為0.159）、疾病狀態(tài)（權(quán)重為0.076）、心理狀態(tài)（權(quán)重為0.051）、營養(yǎng)狀態(tài)（0.034）。自理能力和認知功能是老年人養(yǎng)老照護的基礎(chǔ)內(nèi)容，失能、失智是老年人的基本功能障礙，因此其對應(yīng)的照護服務(wù)內(nèi)容也是最基本、最重要的。基本健康狀態(tài)和疾病狀態(tài)涉及養(yǎng)老照護的基本照護項目、部分常見醫(yī)療護理項目和專項護理項目，由于養(yǎng)老需求的代際差異及現(xiàn)代老年人對健康的高度關(guān)注，因此現(xiàn)代養(yǎng)老模式逐漸由滿足老年人基本生活需求向滿足老年人健康需求轉(zhuǎn)變。老年人所患疾病是判斷其照護項目及需求大小的重要指標(biāo)，因此基本健康狀態(tài)和疾病狀態(tài)是現(xiàn)代養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系不可缺少的部分。心理狀態(tài)涵蓋了老年人自殺念頭、攻擊行為等，有助于指導(dǎo)老年照護人員提供相應(yīng)的安全照護措施；營養(yǎng)狀態(tài)可間接反映老年人自理能力、健康需求，繼而指導(dǎo)老年照護人員提供相應(yīng)的營養(yǎng)支持，因此心理狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)不僅可作為單獨的評估指標(biāo)，還可輔助其他評估指標(biāo)，全面反映老年人照護需求。

表2 最終確定的基于基本能力和基本狀態(tài)的養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系Table 2 Finally established assessment index system for elderly care based on basic ability and basic status

二級指標(biāo)中權(quán)重較高的指標(biāo)包括自理能力中的進餐（組合權(quán)重為0.100）、翻身（組合權(quán)重為0.073）、移位（組合權(quán)重為0.052）、使用廁所（組合權(quán)重為0.037），認知功能中的意識狀態(tài)（組合權(quán)重為0.117）、記憶能力（組合權(quán)重為0.073）、語言理解能力（組合權(quán)重為0.073）、定向能力（組合權(quán)重為0.044），基本健康狀態(tài)中的大便失禁（組合權(quán)重為0.021）、吞咽能力（組合權(quán)重為0.021）、小便困難（組合權(quán)重為0.015）、小便失禁（組合權(quán)重為0.015），疾病狀態(tài)中的糖尿病足及皮膚病變（組合權(quán)重為0.009），營養(yǎng)狀態(tài)中的疾病營養(yǎng)需求（組合權(quán)重為0.014）、特殊營養(yǎng)需求（組合權(quán)重為0.010），心理狀態(tài)中的自殺念頭（組合權(quán)重為0.017）、攻擊行為（組合權(quán)重為0.013）。作為滿足老年人基本生理需求的進餐、吞咽能力及營養(yǎng)需求在評估指標(biāo)體系中得以體現(xiàn)；翻身、移位、意識狀態(tài)、自殺念頭和攻擊行為是老年人照護服務(wù)必須要提前界定的指標(biāo)；臥床老年人最為突出的需求是大、小便失禁的處理，老年人大小便控制能力和使用廁所能力是其照護需求的重要影響因素［15］；中老年人糖尿病及糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此老年人皮膚病變尤其是糖尿病引起的皮膚病變及相應(yīng)的翻身、清潔等服務(wù)項目應(yīng)是老年人照護的重要內(nèi)容［16-17］。

本研究首次采用“基本能力”“基本狀態(tài)”描述老年人養(yǎng)老照護需求，可客觀、科學(xué)地反映老年人基本功能和狀態(tài)，涵蓋自理能力、認知功能、基本健康狀態(tài)、疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)6個方面并從中篩選出能體現(xiàn)和決定照護服務(wù)項目的二級指標(biāo)74項，成功構(gòu)建了基于基本能力和基本狀態(tài)的養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系。值得指出的是，老年人照護需求的評估具有持續(xù)性、綜合性，根據(jù)評估時間的先后順序可分為“準(zhǔn)入評估”和“持續(xù)評估”［18-19］，其中準(zhǔn)入評估是為了鑒定養(yǎng)老照護服務(wù)是否有必要實施，而持續(xù)評估則是為了及時識別待評估對象新的照護需求及對照護效果進行追蹤、監(jiān)測［15］。本研究構(gòu)建的基于基本能力和基本狀態(tài)的養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系能反映老年人短期變化和即時狀態(tài)，既適用于準(zhǔn)入評估，也適用于持續(xù)評估，滿足“準(zhǔn)入”“持續(xù)”雙重評估要求，且不受家庭、經(jīng)濟、社會等非客觀因素的影響，具有客觀性、公平性。此外，本研究構(gòu)建的基于基本能力和基本狀態(tài)的養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系中的指標(biāo)獲取簡便、評估項目簡單、可行性好，因此其普適性良好，推廣應(yīng)用價值較高。

綜上所述，本研究在文獻分析等定性研究基礎(chǔ)上，運用德爾菲法和層次分析法以定量與定性相結(jié)合的方法成功構(gòu)建了基于基本能力和基本狀態(tài)的養(yǎng)老照護評估指標(biāo)體系，可客觀、科學(xué)地反映老年人養(yǎng)老照護需求，為評估養(yǎng)老照護需求提供的一項工具；但本研究仍處于初級理論階段，缺少實證研究，該評估指標(biāo)體系的實際應(yīng)用效果、滿意度、匹配的照護服務(wù)項目及照護分級等仍需進一步深入研究及不斷修正、完善，以達到構(gòu)建評估指標(biāo)體系的最終目的。

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