黎月秋,李 蓮,易華娟,謝小冰 (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,廣東 廣州 524001)
通過將胃管經(jīng)過一側(cè)鼻腔插入到胃部,讓無法口腔進(jìn)食、進(jìn)水或服藥的患者提供能量和治療,這是留置胃管的作用[1]。留置胃管在危重癥患者中非常常見,但是由于各種因素影響導(dǎo)致患者置管困難;又或者部分患者氣管切開或氣管插管時(shí)對(duì)其套管、插管氣管內(nèi)壁的推壓、間接壓迫食管,導(dǎo)致胃管難以插入,上述都屬于難置性胃管。部分患者由于無法利用口腔進(jìn)食,因此必須采用鼻飼管的方式。如果是難置性胃管患者,一旦胃管出現(xiàn)難以插入或誤入氣管引發(fā)不良事件,可能會(huì)給患者造成嚴(yán)重影響。介于此,本文納入76例難置性胃管患者,采取不同插胃管方式,分析其效果,現(xiàn)具體報(bào)告如下。
1.1 一般資料:收集分析2014年1月~2016年12月我院的難置性胃管患者76例作為研究對(duì)象,其中意識(shí)障礙16例,氣管插管40例,口腔疾病2例,氣管切開18例。76例分為兩組:研究組38例,男20例,女18例,年齡23~94歲,平均(69.19±8.54)歲;對(duì)照組38例,男19例,女19例,年齡22~92歲,平均(68.92±8.52)歲。兩組研究對(duì)象在年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法:做好插管前的器材準(zhǔn)備工作,我院纖維支氣管鏡、選擇性插管導(dǎo)絲、滅菌石蠟油、一次性無重頭兩端口鼻飼管[生產(chǎn)廠家:揚(yáng)州宇潤(rùn)科技發(fā)展有限公司,產(chǎn)品規(guī)格:A型6.0 mm(18F)]、一次性滅菌注射器、2%利多卡因注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司,5 ml:0.1g,國(guó)藥準(zhǔn)字 H12021000)。同時(shí)在置管之前,向患者及家屬介紹插胃管對(duì)治療的重要性,取得患者及家屬的支持與配合。告知患者及家屬在插管的過程中可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等,不必過于緊張。
對(duì)照組采用纖維支氣管鏡明視:術(shù)者將2%利多卡因、滅菌石蠟油進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,然后將纖維支氣管鏡從患者的一側(cè)鼻腔進(jìn)入,在看到明顯的梨狀窩之后,將胃管從患者的另一側(cè)鼻腔進(jìn)入到患者的咽喉部,在纖維支氣管鏡的明視下,口述指導(dǎo)患者進(jìn)行體位的調(diào)整或者改變胃管置入的方向,確保胃管順利插入。
研究組采用纖維支氣管鏡引導(dǎo):與對(duì)照組進(jìn)行一致的術(shù)前準(zhǔn)備,用滅菌石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)絲,將纖維支氣管鏡插入之后在患者梨狀窩內(nèi)側(cè)置入纖維支氣管鏡可彎曲部,進(jìn)入食管上段10 cm以上,從操作孔置入導(dǎo)絲100 cm,退出纖維支氣管鏡留下導(dǎo)絲在食管內(nèi),將導(dǎo)絲插入鼻飼管前端孔,沿著導(dǎo)絲插入鼻飼管到預(yù)設(shè)距離后拔出導(dǎo)絲。然后利用注射器注入空氣檢查是否有氣過水聲,確定胃管在胃內(nèi)后進(jìn)行胃管的固定。
在完成胃管插管后,還需要做好相應(yīng)的配合工作,使用強(qiáng)力膠布或扁帶對(duì)胃管進(jìn)行妥善固定,每天都需要更換膠布或扁帶。在每次注食之前先回抽看是否有胃液,在對(duì)患者進(jìn)行鼻飼的前后使用20 ml左右的溫開水對(duì)胃管進(jìn)行沖洗,避免管道堵塞。
1.3 觀察指標(biāo):對(duì)比兩組一次成功置入率。對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用 SPSS 20.0軟件分析,計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示,數(shù)據(jù)對(duì)比采取χ2校驗(yàn),P>0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 對(duì)比兩組一次成功置入率:對(duì)照組一次成功35例(92.11%),與研究組一次成功38例(100.0%)比較,差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.045,P<0.05)。其中對(duì)照組失敗的3例后采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)置入,均一次成功。
2.2 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況:對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生4例(10.53%),與研究組未發(fā)生并發(fā)癥比較,差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。
表1 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]
臨床中針對(duì)危重癥、昏迷、氣管插管等患者,為了能夠?yàn)檫@類患者提供營(yíng)養(yǎng)、熱量及藥物,普遍采用經(jīng)胃管鼻飼的方式[2]。這種方式比起之前醫(yī)療上上使用的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有著更加明顯的優(yōu)勢(shì),患者的胃腸可以直接吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),更加符合生理需求,還能夠有效維持患者腸黏膜結(jié)構(gòu)。特別是針對(duì)危重癥患者,早期留置胃管可有效改善患者全身狀況,對(duì)降低患者死亡率有著積極意義[3]。
但是針對(duì)難置性胃管患者,當(dāng)胃管進(jìn)入到患者的咽喉部時(shí),由于患者可能處于昏迷狀態(tài)或者吞咽障礙、氣管切開或咽喉狹窄等各種問題,導(dǎo)致胃管盤曲在口腔或食道,甚至誤入氣道引發(fā)患者嗆咳,導(dǎo)致血氧飽和度下降甚至更加嚴(yán)重的不良后果。針對(duì)難置性胃管患者,以往采用加硬法、導(dǎo)引法、明視法實(shí)現(xiàn)胃管置入[4]。在本次研究中,針對(duì)對(duì)照組患者采用的纖維支氣管鏡明視方式,這種方式能夠?qū)崿F(xiàn)胃管明視插入,但是也很容易影響到患者的口唇、牙齒以及咽喉部,甚至嚴(yán)重的還可能引發(fā)患者循環(huán)過度興奮繼發(fā)插管心血管反應(yīng)[5],臨床中還有患者死亡的報(bào)道。
纖維支氣管鏡借助臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在臨床中的應(yīng)用十分廣泛,其主要的應(yīng)用方面在臨床治療方面。本文在考慮到難置性胃管患者的特殊情況下,采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插胃管的方法,在本次研究中,對(duì)照組一次成功35例(92.11%),與研究組一次成功38例(100.0%)比較,差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中對(duì)照組失敗的3例后采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)置入,均一次成功。通過本次研究分析發(fā)現(xiàn),利用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插胃管在難置性胃管患者中有著明顯效果,利用纖維支氣管鏡的柔韌性,能夠很大程度減少對(duì)患者鼻腔、口咽部的損傷。另外,纖維支氣管鏡的亮度高,對(duì)患者內(nèi)部的觀察范圍增大,整個(gè)視野清晰,整個(gè)操作過程在直視下全程完成,直接解決了以往胃管插入的盲目性[6],減少了反復(fù)試插的發(fā)生,對(duì)患者的創(chuàng)傷減小,特別是針對(duì)臨床中體重較重、頸部較短、頭頸部手術(shù)患者適用性十分明顯。在胃管插入的過程中,患者不需要自主調(diào)整體位,也不會(huì)影響到患者的頸椎。還可以實(shí)現(xiàn)床旁操作,不必搬動(dòng)患者。加上纖維支氣管鏡的管徑比較小,能夠?qū)崿F(xiàn)鼻腔的順利插入[7],患者的耐受性會(huì)提高,心理恐懼感也會(huì)減少。在本次研究中,對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生4例(10.53%),與研究組未發(fā)生并發(fā)癥比較,差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)??梢园l(fā)現(xiàn),利用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插胃管其操作簡(jiǎn)單、迅速,十分安全可靠。
綜上所述,針對(duì)難置性胃管患者采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插胃管可大大提高一次置入成功率,減少并發(fā)癥發(fā)生,值得臨床推廣與應(yīng)用。
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