右美托咪定和亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能和蘇醒質(zhì)量的影響

石 川, 董補(bǔ)懷, 吳緒才, 徐 濤

(陜西省西安市紅會(huì)醫(yī)院 手術(shù)麻醉一科, 陜西 西安, 710054)

骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，且老年患者易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD), 影響術(shù)后恢復(fù)，故如何防控老年骨科手術(shù)患者POCD的發(fā)生是臨床需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題[1-2]。近年來(lái)有學(xué)者[3]指出，右美托咪定在預(yù)防和減少術(shù)后譫妄的發(fā)生中具有一定作用，但仍存在一定欠缺。另有學(xué)者[4]提出，亞麻醉劑量氯胺酮不僅能發(fā)揮輔助鎮(zhèn)痛作用，還能通過(guò)升高多巴胺水平改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。本研究探討了右美托咪定聯(lián)合亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)老年骨科手術(shù)患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月—2019年4月本院124例擇期行骨科手術(shù)治療的老年患者的臨床資料。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn): 患者年齡>60歲; 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者; 受教育程度為小學(xué)及以上者; 資料齊全者。 排除標(biāo)準(zhǔn): 伴視聽(tīng)障礙者; 既往有神經(jīng)、精神疾病史者; 有腦外傷史者; 有藥物或酒精成癮史者; 既往有認(rèn)知功能障礙者; 術(shù)中出血量>20%總血容量者; 合并嚴(yán)重肝、腎損害者。根據(jù)圍術(shù)期麻醉給藥情況，將124例患者分為對(duì)照組61例(右美托咪定組)與觀察組(右美托咪定聯(lián)合亞麻醉劑量氯胺酮組)。觀察組63例，男30例，女33例; 年齡61～73歲，平均(66.87±5.03)歲; 手術(shù)時(shí)間91～159 min, 平均(124.65±22.39) min; 術(shù)中出血量272～498 mL, 平均(399.41±76.36) mL; 受教育程度為小學(xué)及初中11例，中專及高中33例，大專及以上19例。對(duì)照組61例，男32例，女29例; 年齡61～72歲，平均(65.78±5.11)歲; 手術(shù)時(shí)間90～155 min，平均(122.49±21.14) min; 術(shù)中出血量270～494 mL, 平均(397.26±74.33) mL; 受教育程度為小學(xué)及初中9例，中專及高中30例，大專及以上22例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者入室后均進(jìn)行常規(guī)面罩吸氧，并開(kāi)放靜脈通路。對(duì)照組給予1 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)靜脈推注，且以0.5 μg/(kg·h)速度靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束前30 min。觀察組則給予1 μg/kg右美托咪定+0.5 mg/kg氯胺酮(西安漢豐藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054748)靜脈推注，隨后以0.5 μg/(kg·h)速度靜脈滴注右美托咪定至手術(shù)結(jié)束前30 min。2組麻醉誘導(dǎo)方案為咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037)1～2 mg+芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298)3～5 μg/kg+異丙酚(西安力邦制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368)1.5～2.5 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(上海恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298)0.15 mg/kg, 麻醉維持為異丙酚2.5～4.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200)0.2～0.3 μg/(kg·min)。維持患者術(shù)中潮氣量為8～10 mL/kg, 保持血壓波動(dòng)≤25%基礎(chǔ)值，維持血氧飽和度>98%。

1.3 觀察指標(biāo)

① 術(shù)前、切皮時(shí)、拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo): 記錄患者圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。② 術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)認(rèn)知功能以及術(shù)后1 d內(nèi)POCD發(fā)生情況: 認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易智力狀況檢查法(MMSE)[5]評(píng)估, MMSE總分為30分，評(píng)分越低，表示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，術(shù)后MMSE評(píng)分低于術(shù)前基礎(chǔ)值≥2分時(shí)判斷為發(fā)生POCD。③ 蘇醒質(zhì)量: 記錄蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，并采用肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)[6]評(píng)估拔管時(shí)躁動(dòng)發(fā)生情況，量表總分為7分，分?jǐn)?shù)越高，表示躁動(dòng)越嚴(yán)重。④ 術(shù)前及術(shù)后1 d時(shí)免疫狀態(tài): 采用酶聯(lián)免疫法(試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn))檢測(cè)患者血清干擾素-γ(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)水平，并計(jì)算IFN-γ/IL-4。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

切皮時(shí)、拔管時(shí), 2組MAP、HR水平均顯著高于術(shù)前(P<0.05), 但2組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)前后認(rèn)知功能及術(shù)后1 d內(nèi)POCD發(fā)生情況

術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí), 2組MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后1 d時(shí), 2組MMSE評(píng)分均顯著低于術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)(P<0.05), 且對(duì)照組顯著低于觀察組(P<0.05); 觀察組術(shù)后1 d內(nèi)POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生情況比較

2.3 蘇醒質(zhì)量

觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間顯著早于對(duì)照組，拔管時(shí)MAAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組蘇醒質(zhì)量比較

2.4 手術(shù)前后免疫狀態(tài)

術(shù)后1 d時(shí), 2組IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4水平均顯著高于術(shù)前(P<0.05), 且觀察組IFN-γ、IFN-γ/IL-4水平顯著高于對(duì)照組, IL-4水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組手術(shù)前后IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4水平比較

3 討 論

老年骨科手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)效果受手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物等因素影響，老年患者術(shù)后易出現(xiàn)譫妄、認(rèn)知功能障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致術(shù)后生存質(zhì)量下降[7]。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠及鎮(zhèn)痛作用，無(wú)呼吸抑制，且聯(lián)合應(yīng)用時(shí)能減少阿片類藥物用量，已被臨床廣泛應(yīng)用[8]。研究[9]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，對(duì)腦組織具有一定保護(hù)作用，在保護(hù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能方面具有積極意義。氯胺酮為苯環(huán)己哌啶衍生物，可選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻斷脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束上行傳導(dǎo)，興奮邊緣系統(tǒng)，麻醉效果較好[10]。但作為NMDA受體阻斷劑，氯胺酮常規(guī)使用劑量下易降低突觸可塑性，損害學(xué)習(xí)記憶功能，引起POCD風(fēng)險(xiǎn)升高[11]。亞麻醉劑量氯胺酮未達(dá)到損害認(rèn)知功能的劑量時(shí)，對(duì)NMDA受體阻斷作用較小，且能促進(jìn)與學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)、記憶密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的合成及轉(zhuǎn)運(yùn)，故對(duì)改善患者術(shù)后認(rèn)知功能有一定作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，切皮時(shí)、拔管時(shí), 2組MAP、HR水平均較術(shù)前顯著升高，說(shuō)明手術(shù)操作均能引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，與相關(guān)研究[13]結(jié)果一致。但2組MAP、HR水平組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2種干預(yù)方案對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響相近。觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間顯著早于對(duì)照組，拔管時(shí)MAAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合亞麻醉劑量氯胺酮能使患者獲得更佳的蘇醒質(zhì)量。該結(jié)果可能由以下2個(gè)因素引起: ① 亞麻醉劑量氯胺酮可通過(guò)突觸前阿片抑制，減少遞質(zhì)釋放，抑制向心性傳導(dǎo)，削弱NAMD受體上揚(yáng)作用，減輕中樞敏化[14]; ② 亞麻醉劑量氯胺酮能與開(kāi)放離子通道結(jié)合，抑制中樞敏化，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn), 2組術(shù)后1 d時(shí) MMSE評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，且在術(shù)后3 d時(shí)又恢復(fù)至術(shù)前水平。由此提示，骨科手術(shù)會(huì)對(duì)老年患者認(rèn)知功能造成一定程度影響，但2種干預(yù)方案均能促使患者認(rèn)知功能恢復(fù)，作用效果良好[16]。觀察組術(shù)后1 d時(shí)MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且術(shù)后1 d內(nèi)POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合亞麻醉劑量氯胺酮在降低患者POCD發(fā)生率方面發(fā)揮了重要作用。分析原因，一方面與亞麻醉劑量氯胺酮能促進(jìn)多巴胺合成及轉(zhuǎn)運(yùn)，保護(hù)學(xué)習(xí)及記憶功能，使患者術(shù)后認(rèn)知功能改善有關(guān)[17]; 另一方面與右美托咪定可抑制小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)脂多糖誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，減輕炎癥因子對(duì)腦組織的損害，而進(jìn)一步保護(hù)患者認(rèn)知功能有關(guān)[18]。IFN-γ、IL-4均由輔助性T細(xì)胞產(chǎn)生, IFN-γ由Th1細(xì)胞產(chǎn)生，具有抗病毒、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的作用[19]; IL-4由Th2細(xì)胞產(chǎn)生，是一種促炎因子[20]; IFN-γ/IL-4也是反映免疫功能是否穩(wěn)定的重要指標(biāo)。本研究中，術(shù)后1 d時(shí)，觀察組IFN-γ、IFN-γ/IL-4水平顯著高于對(duì)照組, IL-4水平則顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合亞麻醉劑量氯胺酮能改善患者免疫功能。分析原因，可能與右美托咪定具有抑制炎癥作用，亞麻醉劑量氯胺酮具有抑制中樞敏化作用，聯(lián)合應(yīng)用后可減輕炎癥、疼痛等造成的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少手術(shù)對(duì)免疫功能的影響有關(guān)[21]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合亞麻醉劑量氯胺酮不僅能降低老年骨科手術(shù)患者POCD發(fā)生率，還能改善患者蘇醒質(zhì)量，減輕手術(shù)對(duì)免疫功能的影響，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。