老年糖尿病伴食欲不佳患者住院期間的血糖管理

余季文，劉愛華，胡亞莉，陸春燕，張晶，邢惠莉，班華川，朱長萬，朱建立

(上海楊思醫(yī)院,a 內(nèi)分泌科，b 心內(nèi)科,c神經(jīng)內(nèi)科，d 呼吸內(nèi)科，200126)

當前，老年糖尿病發(fā)生率明顯增高，這些患者通常存在較多的內(nèi)科臨床合并癥，病情重，住院期長，醫(yī)療費用高。老年糖尿病患者常伴有食欲不佳和進食不規(guī)律。因此，增加血糖達標及治療的難度。我院于2013年成立了全院血糖管理小組，率先在我院內(nèi)科、外科及婦科的住院患者中開展住院患者血糖管理。本研究旨在分析老年糖尿病伴食欲不佳這一特殊人群的血糖管理臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2016年12月上海楊思醫(yī)院收治的89例年齡>65歲、住院前2天內(nèi)每日攝入主食<25 g、住院≥5 d的患者。各例符合1999年WHO糖尿病診斷標準。其中合并呼吸系統(tǒng)疾病35例(39.2%)，心血管疾病30例(33.7%)，腦血管疾病24 例(27.0%)。采用計算機隨機方法將患者分為血糖管理組(43例)和對照組(46例)。患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)上海楊思醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

排除標準包括：中、重度肝腎功能不全；惡性腫瘤；糖尿病酮癥、高血糖高滲狀態(tài)；合并其他內(nèi)分泌疾病如甲亢、肢端肥大癥；使用糖皮質(zhì)激素治療；消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾??；改良式早期預(yù)警評分(MEWS)>9分；入院后病情加重；臨床資料不全。

1.2 研究方法

1.2.1 進食方法 對照組:遵照患者的意愿進食。管理組:采用少食多餐的方式，即半流1次/2小時(7點—19點)，半流1次/4小時(19點—次日7點)。

1.2.2 降糖方案 對照組:?？诜堤撬幓蚱は伦⑸湟葝u素患者10例，維持原降糖方案8例，口服降糖藥或胰島素減量19例，口服降糖藥改為胰島素治療9例。管理組:各例入院后均接受每日多次胰島素皮下注射(MDI)或持續(xù)皮下胰島素(胰島素類似物)輸注(CSII)。不正常進餐期間僅給予基礎(chǔ)胰島素(中效人胰島素)2次/日(早7點，晚7點)，或CSII的基礎(chǔ)量。參照患者院外基礎(chǔ)胰島素劑量并根據(jù)血糖值增減胰島素劑量。對院外未使用胰島素者，可按0.2～0.4 u·kg-1·d-1計算。如血糖>12.0 mmol/L，則臨時給予速效胰島素2～4 u。

1.2.3 血糖監(jiān)測頻率 應(yīng)用血糖儀床旁快速監(jiān)測指血(毛細血管血糖)。對照組:2～9次/天，其中，≤4次/天(60.9%)，5～7次/天(26.0%)，8～9次/天(13.0%)。管理組:根據(jù)2013年《中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》寬松控制：空腹血糖或餐前血糖為8.0～10.0 mmol/L；餐后2 h血糖或任意時點血糖水平為8.0～12.0 mmol/L[1]。每2小時監(jiān)測血糖(7點至19點)，每4小時監(jiān)測血糖(19點至次日7點)，至正常飲食后改為7次/日(三餐前后+睡前)，低血糖患者(血糖≤3.9 mmol/L)，每5～15分鐘監(jiān)測1次直至血糖≥5.6 mmol/L。

1.3 觀察指標 測定入院后5 d內(nèi)平均血糖(GLUave)：血糖總值/血糖總讀數(shù)；血糖變異性：血糖標準差(GLUsd)；低血糖發(fā)生率：低血糖讀數(shù)/血糖總讀數(shù)。住院天數(shù)及出院時血糖達標率。

2 結(jié)果

兩組的年齡、糖尿病病程、入院時指尖即刻血糖、空腹靜脈血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、改良式早期預(yù)警評分(NEWS)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。血糖管理組較對照組平均血糖水平、血糖變異性(血糖標準差)顯著降低(P<0.01)；低血糖發(fā)生率明顯降低；住院天數(shù)明顯縮短(P<0.05)；血糖達標率明顯增高(P<0.05)。見表2。

表1 兩組入院時基線資料

表2 兩組血糖控制情況比較

注：對照組共測量血糖1110次，血糖管理組共測量血糖1697次

3 討論

本研究中，老年糖尿病伴食欲不佳住院患者，幾乎均存在一個或以上明顯的臨床合并癥，特別是呼吸系統(tǒng)及心、腦血管疾病，同時伴有進食不規(guī)律，增加了血糖管理的難度。既往的研究[2-5]顯示，院內(nèi)高血糖和臨床合并癥與患者的住院期死亡率密切相關(guān)，也增加住院期醫(yī)療費用。

美國大規(guī)模住院期血糖控制情況調(diào)查指出：重癥監(jiān)護病房(ICU)住院患者的高血糖(>10 mmol/L)和低血糖(<3.9 mmol/L)發(fā)生率分別為32.2%和6.3%；非ICU住院患者的情況與之相似(32%和5.7%)[6-7]。在我國的住院患者中，糖尿病比例高達15.1%[8]，血糖異常占45.7%[9]。而且，相當數(shù)量的糖尿病患者入住非內(nèi)分泌科。解放軍第一七四醫(yī)院內(nèi)分泌科對2010-2014年全院住院患者出院診斷包含糖尿病的患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的患者分布在非內(nèi)分泌科，僅20%的患者入住內(nèi)分泌科治療[10]。以往的研究[11-12]指出，住院患者(不論有無糖尿病史)由于疾病、手術(shù)、情緒等應(yīng)激、生活方式改變(飲食、運動、睡眠等)以及藥物治療等因素，導(dǎo)致糖代謝異常。大量的證據(jù)[13-15]表明，高血糖與住院患者預(yù)后不良和死亡有關(guān)，也是未診斷糖尿病者發(fā)生死亡的獨立危險因素。高血糖增加心肌梗死、卒中、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，延長住院時間，增加住院費用。胡耀敏等[13]回顧性分析上海2631例內(nèi)科ICU住院患者的臨床資料表明，84.4%無糖尿病史的住院高血糖患者中，住院期間未接受任何降糖治療，其死亡率明顯高于以往有糖尿病史的高血糖患者。這些說明，目前臨床醫(yī)生對住院患者(尤其是以往無糖尿病史時)高血糖的認識不足。本研究對照組中，近1/5患者因進食減少而停用降糖藥物，1/6患者仍繼續(xù)口服降糖藥物，近一半的患者每日監(jiān)測血糖≤4次，較少患者接受內(nèi)分泌?？茣\。這些提示，對這些患者血糖的管理措施需引起重視。

在積極控制高血糖的同時，也要注意避免低血糖。大型研究和Meta分析表明，住院期約25%老年人發(fā)生低血糖[16]，后者抵消血糖控制帶來的益處。老年低血糖的危害性更為突出，包括交感神經(jīng)興奮增加急性冠脈綜合征和猝死風(fēng)險；低血糖引起神經(jīng)、精神癥狀，跌倒等；反復(fù)嚴重低血糖加重癡呆風(fēng)險。對內(nèi)、外科和ICU患者的研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動過大可增加住院患者死亡和感染等并發(fā)癥、延長住院時間[17-20]。Newton等[21]對非ICU患者進行的一項研究也顯示，對院內(nèi)高血糖患者進行規(guī)范的血糖管理，減少血糖波動，使住院高血糖患者的住院時間縮減4.5%，并減少住院費用。

本研究結(jié)果表明，針對老年糖尿病伴食欲不佳住院患者，采取少食多餐定時的進餐方式、基礎(chǔ)胰島素+多次皮下注射胰島素及靈活掌握胰島素注射時間、以及≥7次/日的血糖監(jiān)測頻率，可以使平均血糖、血糖變異性、低血糖發(fā)生率顯著減低。增加血糖監(jiān)測的頻率可能會降低患者對治療方案的依從性，本組通過加強宣教，43例患者均順利完成7～12次/日血糖監(jiān)測(管理組平均39.47次/例，對照組為24.13次/例)。徐建祥等[22]研究發(fā)現(xiàn)，7次/日血糖監(jiān)測組患者較5次/日血糖監(jiān)測組住院時間明顯縮短，總住院費用和藥費明顯降低；在血糖控制方面，7次/日血糖監(jiān)測組較5次/日血糖監(jiān)測組可以更有效地控制血糖平穩(wěn)達標，減少血糖被動。這些說明，根據(jù)病情適當增加血糖監(jiān)測次數(shù)，可能有利于控制高血糖、減少低血糖、降低血糖變異。為了更加符合生理性胰島素分泌需求[23-24]，管理組患者入院后均予基礎(chǔ)-餐時胰島素皮下注射，結(jié)合患者不規(guī)律進食的特點，靈活掌握餐時胰島素的劑量及注射時間，可餐前、餐中、餐后注射速效胰島素類似物，并根據(jù)患者進食量調(diào)整胰島素劑量，可能有利于控制高血糖、減少低血糖、降低血糖變異。

本研究存在某些不足之處。首先，雖然通過改良式早期預(yù)警評分的比較，假定兩組患者的病情無差別，減少病情嚴重程度對血糖的影響，但沒有考慮不同疾病及用藥可能對血糖的影響。其次，對食欲不佳患者實施安全平穩(wěn)的血糖管理同時，應(yīng)重視腸外營養(yǎng)，這樣可能增加血糖管理的難度。但是，葡萄糖是人體必不可少的重要營養(yǎng)物質(zhì)，是免疫細胞及神經(jīng)營養(yǎng)的唯一來源，住院患者由于胰島素抵抗可能已經(jīng)出現(xiàn)了這些細胞的能量供應(yīng)不足，如果再限制糖量的攝入，會加重這些組織細胞的營養(yǎng)障礙。最后，本研究中使用中效人胰島素每日兩次作為基礎(chǔ)胰島素，有文獻[25]顯示：聯(lián)合地特胰島素作為基礎(chǔ)胰島素的方案血糖控制更平穩(wěn)，可有效減少各種低血糖的發(fā)生。

總之，加強老年糖尿病住院患者的個性化血糖管理可以改善其臨床預(yù)后，減少醫(yī)療費用。多學(xué)科醫(yī)護人員合作有利于安全而有效的血糖控制。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29(3)：189-195.

[2] MOORE J,DUNGAN K.Glycemic variability and glycemic control in the acutely ill cardiac patient[J].Heart Fail Clin,2012,8(4)：523-538.

[3] UMPIERREZ GE，HELLMAN R，KORYTKOWSKI MT，et al.Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting：an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(1)：16-38.

[4] 廣東省糖尿病防治研究中心，廣東省醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.廣東省住院病人糖尿病調(diào)查[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(12)：815-818.

[5] 凌雁，陰億青，高鑫，等.中山醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院患者糖代謝紊亂情況調(diào)查[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，35(3)：376-379.

[6] 李國華，王翠蘭.高血糖對缺血性腦血管病預(yù)后的預(yù)測價值[J].山東大學(xué)學(xué)報，2010，48(4)：1-4.

[7] 李峰，張軍，李兆偉，等.血糖水平對急性冠脈綜合征患者住院期間短期預(yù)后影響的臨床觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，35(6)：758-760.

[8] 董勇，陳良斌.老年危重病患者應(yīng)激性高血糖的強化胰島素治療[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(14)：24-26.

[9] LLEVA RR，INZUCCHI SE.Hospital management of hyperglycemia[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2011，18(2)：110-118.

[10] 何藝芬，林戎，呂耀欣，等.某院血糖管理小組的建立與效果探討[J].東方國防醫(yī)藥，2017，19(2)：196-198.

[11] BAVER WF,LEE PY,KONG AP,et al.Perioperative hyperglycemia:a consideration for general surgery[J].Am J Surg,2010,199(2):240-248.

[12] SAVAGE DB,PETERSEN KF,SHULMAN GI.Mechanisms of insulin resistance in humans and possible links with inflammation[J].Hypertension,2005,45(5):828-833.

[13] 胡耀敏，劉偉，陳雅文，等.內(nèi)科重癥監(jiān)護病房住院患者高血糖臨床資料分析[J].中國內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26(6)：448-451.

[14] UMPIERREZ GE,ISAACS SD,BAZARGAN N,et al.Hyperglycemia:an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes[J].J Clin Endocrinol Metab,2002,87(3):978-982.

[15] KOSIBOROD M,RATHORE SS,INZUCCHI SE,et al.Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with a cute myocardial infarction:implications for patients with and without recognized diabetes[J].Circulation,2005,111(23):3078-3086.

[16] AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Economic costs of diabetes in the U.S.in 2012[J].Diabetes Care，2013，36(4)：1033-1046.

[17] 母義明.住院患者的一體化血糖管理方案[J].中國糖尿病雜志，2013，21(1):93-96.

[18] 張雪蓮，陸菊明，蕭建中，等.急性冠脈綜合征患者住院期間平均血糖和血糖變異系數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性[J].中華糖尿病雜志，2010，2(3)：164-169.

[19] FALCIGLIA M，F(xiàn)REYBERG RW，ALMENOFF PL，et al.hyperglycemia-related mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis[J].Crit Care Med，2009，37(12)：3001-3009.

[20] CERIELLO A，ESPOSITO K，PICONI L，et al.Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxiclatives tress than mean gluose in normal and type 2 diabetic patients[J].Diabetes，2008，57(5)：1349-1354.

[21] NEWTON CA，YOUNG S.Financial implications of glycemic control:results of an inpatient diabetes management program[J].Endocr Pract，2006，12 Suppl 3：43-48.

[22] 徐建祥，李娟，郭桂喜，等.不同血糖監(jiān)測頻次對住院2型糖尿病患者醫(yī)療花費及血糖控制情況的調(diào)查研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014,4(8)：23-25.

[23] CLEMENT S,BRAITHWAITE SS,MAGEE MF,et al.Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals[J].Diabetes Care,2004,27(2):553-579.

[24] INZUCCHI SE.Clinical practice.Management of hyperglycemia in the hospital setting[J].N Engl J Med,2006,355(18):1903-1911.

[25] 郭曉蕙，李啟富，石勇銓，等.比較地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素與中性精蛋白鋅胰島素聯(lián)合可溶性人胰島素對2型糖尿病住院患者療效和安全性的隨機對照研究[J].中國糖尿病雜志，2014，22(1):37-41.