內(nèi)鏡下隧道式黏膜剝離術(shù)在治療食管早期癌及癌前病變中的臨床效果研究*

汪福群 王勝炳 曾德輝 張德強(qiáng)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年7月1日-2017年7月1日收治的食管早期癌和癌前病變患者共49例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理確診明確診斷為食管早期癌和癌前病變患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有精神疾病患者，排除肝腎損傷患者，排除孕產(chǎn)婦患者。根據(jù)不同手術(shù)將其分為觀察組（25例）與對(duì)照組（24例）。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 使用器械及附件 olympus-290主機(jī)，帶附送水管道的Q-290高清內(nèi)鏡（Olympus），透明帽（D-201-11804；Olympus），高頻電發(fā)生器（ICC.200；ERBE），氬離子凝固裝置（APC 300；ERBE），注射 針（NM-4L-1；Olympus），Dua刀（KD-650L；Olvmpus），IT 刀（KD-6lL；Olympus），止血鉗（FD-410LR；Olympus）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1周停用抗凝劑、抗血小板藥物；完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查。術(shù)前8 h禁食，2 h禁飲；術(shù)前0.5 h常規(guī)給予第2代頭孢菌素類抗生素靜脈滴注。胃鏡前端安裝透明帽（MH-588，Olympus），使用CO2氣體作為內(nèi)鏡氣源；患者取左側(cè)臥位，氣管插管下靜脈全身麻醉，給予心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸暢通。

1.2.3 方法 參考文獻(xiàn)[6]中的ESTD與ESD的操作方法。（1）內(nèi)鏡NBI模式觀察病變區(qū)域后，用Lugol液染色，病變區(qū)域不著色；于不著色區(qū)域外0.5 cm處APC標(biāo)記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間隔約0.5 cm；（2）病變肛側(cè)黏膜下注射抬舉液[配伍：甘油果糖氯化鈉混合液（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055446，規(guī)格：50 mL）50 mL+玻璃質(zhì)酸鈉（生產(chǎn)廠家：上海景峰制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000159）3 mL+靛胭脂（生產(chǎn)廠家：成都聯(lián)禾化工醫(yī)藥有限公司）2 mL+腎上腺素（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H50020020）1 mg]，用Dua刀沿標(biāo)記點(diǎn)行弧形切開黏膜；（3）病變口側(cè)黏膜下注射待黏膜抬舉后，再用Dua刀沿標(biāo)記點(diǎn)弧形切開黏膜；（4）內(nèi)鏡自口側(cè)弧形切口進(jìn)入黏膜下層，分離黏膜下層及固有肌層建立隧道，直至與肛側(cè)切口連通，遇細(xì)小血管時(shí)，以凝代切而凝固血管，并完成黏膜下層分離；遇較粗血管，則熱止血鉗夾住靶血管，柔和電凝模式下凝固血管至鉗腳處氣泡發(fā)生；（5）用Dua刀從病變口側(cè)的切口邊緣向肛側(cè)逐漸切開兩側(cè)的黏膜，最終完整切除病變；（6）用熱止血鉗或APC電凝處理創(chuàng)面內(nèi)可見的小血管；（7）再次用Lugol液染色，確定無病變殘留；（8）取出切除的病變標(biāo)本，Lugol液染色后觀察是否切除完整，放入福爾馬林液中固定送病理檢查。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后禁食、禁飲1 d，冷流質(zhì)飲食3 d，半流質(zhì)飲食2周。密切觀察有無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥等；并加強(qiáng)制酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療等。出院后予口服質(zhì)子泵抑制劑1個(gè)月。術(shù)后第1、3、6個(gè)月行胃鏡檢查；之后每年隨訪1次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、病灶切除情況（整塊切除和完全切除）、術(shù)中并發(fā)癥（出血、穿孔）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組25例，男13例，女12例，年齡37～86歲，平均（66.7±3.5）歲；對(duì)照組24例，男14例，女10例，年齡36～85歲，平均（65.2±4.3）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組病灶切除情況比較 觀察組完全切除率為96.0%（24/25），高于對(duì)照組的75.0%（18/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的整塊切除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病灶切除情況比較 例（%）

2.3 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=25） 65.5±13.5 10.2±2.4對(duì)照組（n=24） 94.1±24.7 10.7±2.8 t值 -5.057 -0.672 P值 ＜0.001 ＞0.05

2.4 兩組術(shù)中并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%（1/25），低于對(duì)照組25.0（6/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

本研究顯示，觀察組術(shù)中僅1例發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈性出血，立即予透明帽壓迫止血，助手熱活檢鉗電凝止血成功，所有患者均無穿孔，無術(shù)后復(fù)發(fā)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%；而手術(shù)一般在1 h內(nèi)即可完成。筆者的體會(huì)是：（1）在病灶口側(cè)建立隧道開口時(shí)，充分黏膜下注射后，一定要重視預(yù)切開，充分暴露靛胭脂溶液浸入后藍(lán)色的黏膜下層，從而確定切開了黏膜層，隨后沿著切口淺切開黏膜層，暴露黏膜下層。避免隧道開口時(shí)切割刀進(jìn)入黏膜下層太深，傷及大的血管，被迫非直視下止血，導(dǎo)致隧道開口困難[7-15]。（2）內(nèi)鏡進(jìn)入黏膜下層，隧道的方向無法很好地掌握，因此需要?jiǎng)冸x一段后將內(nèi)鏡退出隧道，觀察一下隧道方向是否與病變方向一致。（3）保證隧道的寬度與病變寬度大小一致，因此需要在病變口側(cè)行弧形切開時(shí)，切口的長(zhǎng)度需與病變的最大寬度一致，同時(shí)，隧道兩側(cè)接近病灶邊緣標(biāo)記線后，可以再次充分黏膜下注射，然后自隧道外切開病灶邊緣。此時(shí)，既可以用IT道從隧道的肛側(cè)向口側(cè)“拉”切，也可以用針刀自口側(cè)向肛側(cè)“挑”切[16-18]。（4）隧道式黏膜下剝離術(shù)，同樣存在著出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，同樣要求操作者不急不躁，控制好切割刀的深度及運(yùn)動(dòng)的切割線軌跡，避免盲視下切割。（5）病灶范圍較小，無法建立隧道時(shí)，則果斷選擇常規(guī)ESD術(shù)，否則，將導(dǎo)致不必要的剝離范圍擴(kuò)大[19-20]。

綜上所述，ESTD不僅治療食管早期癌和癌前病變的臨床效果顯著，同時(shí)與ESD比較，既能縮短患者手術(shù)時(shí)間，提升完整切除率，又能顯著減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，因此值得應(yīng)用推廣。

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