多模式MRI指導(dǎo)下輕型卒中rt-PA靜脈溶栓的臨床研究*

陸少歡 程萬春 孟家曉

腦卒中是一種常見的具有較大危害的臨床疾病，在我國具有較高的發(fā)病率與死亡率，成為我國第一位致死原因。依據(jù)相關(guān)的臨床研究可知，急性缺血性腦卒中占全部腦卒中的60%～80%。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，發(fā)病時間窗內(nèi)采用rt-PA靜脈溶栓是目前世界上治療急性缺血性腦卒中的首選方式，同時也是恢復(fù)腦梗死患者腦血流的基本方式[1]。然而縱觀我國目前的實(shí)際情況，實(shí)際溶栓率不足2%，因此需要不斷地提高溶栓率[2]。目前急性腦梗死靜脈溶栓采取的做法是根據(jù)臨床癥狀及NIHSS評分、結(jié)合頭顱CT或MRI結(jié)果進(jìn)行篩選，一般選擇對5分≤NIHSS＜25分患者進(jìn)行靜脈溶栓治療。既往認(rèn)為NIHSS評分小于5分的輕型腦卒中和癥狀快速改善的腦卒中不需要靜脈溶栓治療，或?qū)⑵淞袨槿芩ㄏ鄬勺C。文獻(xiàn)[3-5]研究表明，接近1/3的沒有溶栓治療的輕型卒中患者的結(jié)局不良。本文將重點(diǎn)探討多模式MRI指導(dǎo)下輕型卒中rt-PA靜脈溶栓的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1-9月60例發(fā)病4.5 h內(nèi)的輕型卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；（2）癥狀出現(xiàn)＜6 h（后循環(huán) ＜12 h）；（3）年齡≥ 18歲；（4）NIHSS評分1～5分；（5）患者或家屬簽署知情同意書；（6）無MRI檢查禁忌證；（7）同時滿足MRI檢查結(jié)果：①DWI異常范圍小于大腦中動脈（MCA）供血范圍的1/3；②PWI異常灌注區(qū)最大直徑＞2 cm；③PWI/DWI不匹配區(qū)≥20%；④除外累及內(nèi)囊的穿支梗死；⑤除外小的深部梗死，即腔隙性梗死，梗死直徑≤15 mm；⑥D(zhuǎn)WI見后循環(huán)梗死責(zé)任病灶，MRA見椎-基底動脈狹窄或閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史；（2）既往有顱內(nèi)出血史；（3）患有顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤癥狀；（4）入院前接受過肝素治療；（5）患者處于妊娠期或者哺乳期。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與試驗(yàn)組，各30例。告知兩組患者及其家屬此次研究的目的與方法，并自愿簽署知情同意書，同時此研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)的治療，即對患者進(jìn)行主要以抗血小板、穩(wěn)定斑塊等的藥物治療。試驗(yàn)組予以多模式MRI聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療，方法如下：（1）運(yùn)用西門子1.5T高場核磁共振進(jìn)行常規(guī)軸位T1WI、T2WI、DWI序列、MRA序列與PWI序列掃描，以此確定患者的DWI異常范圍大小與梗死直徑。（2）讓患者使用靜脈溶栓藥物愛通立（生產(chǎn)廠家：榮昌醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20020034），劑量為0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg，先將10%在1 min內(nèi)靜脈推注，其余的90%在1 h內(nèi)緩慢靜脈滴注。溶栓后24 h內(nèi)不使用抗凝藥與抗血小板聚集藥物，24 h后復(fù)查頭顱CT或MRI，若無顱腦出血，則對患者使用抗血小板藥物及調(diào)脂穩(wěn)定斑塊藥物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者溶栓前、溶栓10 d后與溶栓3個月后的NIHSS與mRS評分，分?jǐn)?shù)越高代表患者情況越不好；（2）患者的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要為腦出血轉(zhuǎn)化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組30例，男17例，女13例，年齡48～59歲，平均（53.2±4.6）歲。試驗(yàn)組30例，男16例，女14例，年齡47～60歲，平均（53.5±5.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組溶栓前、溶栓10 d后與溶栓3個月后NIHSS評分比較 溶栓前，兩組患者的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；溶栓10 d、3個月后，試驗(yàn)組NIHSS評分明顯均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者溶栓前、溶栓10 d和3個月后的NIHSS評分比較[分，（±s）]

表1 兩組患者溶栓前、溶栓10 d和3個月后的NIHSS評分比較[分，（±s）]

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2.3 兩組患者溶栓前、溶栓10 d后與溶栓3個月后的mRS評分比較 溶栓前，兩組mRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；溶栓10 d、3個月后，試驗(yàn)組mRS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者溶栓前、溶栓10 d和3個月后的mRS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組患者溶栓前、溶栓10 d和3個月后的mRS評分比較[分，（±s）]

組別 溶栓前 溶栓10 d后 溶栓3個月后對照組（n=30） 3.54±0.72 3.37±0.59 3.24±0.61試驗(yàn)組（n=30） 3.61±0.75 2.74±0.44 2.58±0.54 t值 1.081 5.390 8.965 P值 0.880 0.020 0.000

2.4 兩組死亡率與腦出血發(fā)生率比較 兩組均未出現(xiàn)死亡現(xiàn)象；兩組腦出血、其他部位出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。試驗(yàn)組其他出血主要是發(fā)生牙齦出血2例，鼻黏膜出血1例，均通過局部壓迫止血處理后停止，沒有造成嚴(yán)重后果。除此之外，還有3例患者出現(xiàn)血尿現(xiàn)象，但現(xiàn)象輕微，無須經(jīng)過特殊處理便可恢復(fù)。

表3 兩組死亡與并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

對于輕型卒中患者，早期普通CT及MRI常規(guī)序列掃描檢查較易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，特別是對于發(fā)病較早及后循環(huán)缺血病灶而言，更是較易出現(xiàn)此種不良現(xiàn)象，其主要原因在于這類患者的依靠NIHSS評分及普通CT及常規(guī)MRI掃描可能出現(xiàn)對病情的嚴(yán)重性評估不足[6-11]。為避免上述不良現(xiàn)象的出現(xiàn)，目前臨床中多使用多模式MRI指導(dǎo)下rt-PA靜脈溶栓的方法進(jìn)行治療[12-14]，相比于普通CT，MRI的DWI在缺血數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)異常高信號，是最精確診斷急性腦梗死病灶的技術(shù)。rt-PA靜脈溶栓是目前治療急性缺血性腦卒中的首選方法，能夠有效地提高腦梗死靜脈溶栓率、改善輕型卒中總體預(yù)后及降低溶栓治療并發(fā)癥發(fā)生率，對推動急性腦梗死規(guī)范化治療起到積極作用[15-19]。不同患者的血管基礎(chǔ)病變、側(cè)支循環(huán)、血流儲備以及缺血耐受性不同，在相同的時間窗內(nèi)，其缺血半暗帶不盡相同，當(dāng)使用MRI進(jìn)行檢測時，能夠早期有效的確定患者的缺血半暗帶，篩選出有可能出現(xiàn)預(yù)后不良的輕型卒中患者，采取rt-PA靜脈溶栓后，患者的血液循環(huán)得到較大程度恢復(fù)，因而能夠有效地縮小缺血半暗帶，進(jìn)而改善患者的顱內(nèi)缺血癥狀。依據(jù)本研究結(jié)果可知，使用多模式MRI指導(dǎo)下rt-PA靜脈溶栓后，患者的NIHSS評分與mRS評分均明顯下降，并且死亡發(fā)生率為0，此結(jié)果與姚麟等[20]的研究結(jié)果相似。本研究中試驗(yàn)組其他出血主要是發(fā)生牙齦出血2例，鼻黏膜出血1例，均通過局部壓迫止血處理后停止，沒有造成嚴(yán)重后果。除此之外，還有3例患者出現(xiàn)血尿現(xiàn)象，但現(xiàn)象輕微，無須經(jīng)過特殊處理便可恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)多模式MRI指導(dǎo)對輕型卒中rt-PA靜脈溶栓具有顯著效果，死亡率與出血轉(zhuǎn)化率無明顯增加，具有較高的臨床推廣價值。

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