熱敏灸聯(lián)合腰俞穴穴位注射治療肛門神經(jīng)痛的臨床觀察*

楊斌 楊喜麗

功能性肛門神經(jīng)痛（FARP）國內(nèi)之前一直稱為“肛門直腸神經(jīng)官能癥”，以肛門直腸感覺異常為主的癔病表現(xiàn)，是發(fā)生在肛門和/或直腸部位非器質性特發(fā)性疼痛[1-2]。近年來發(fā)病率逐漸上升，目前病因尚不明確，存在很多假說，導致對本病的研究進展緩慢。隨著對盆底整體深入研究和多學科中心的發(fā)展，功能性肛門直腸痛已被列入整個盆底痛的范疇，結合泌尿、婦科、心理等多學科的研究，對發(fā)病機制、診治等方面的認識也不斷地發(fā)展。Takano[3]研究發(fā)現(xiàn)，很多患者可以沿陰部神經(jīng)摸到帶有壓痛的硬結，可能由于陰部神經(jīng)病變，使盆底肌無法協(xié)調，導致疼痛。FARP的臨床診斷，醫(yī)生大多依據(jù)患者特殊的疼痛病史和臨床癥狀，實驗室檢查主要用來排除其他相關病變，因此對FARP目前尚缺乏客觀、準確、特異性高的評價標準來評價盆底功能[4]。FARP患者都有多次就診經(jīng)歷，臨床治療方法匱乏，治療效果反復不穩(wěn)定，嚴重影響身心健康及生活質量。由于病因不明確，目前國內(nèi)外研究對FARP治療方法很多，有物理療法、生物反饋、神經(jīng)阻滯、針灸等方法，療效參差不齊[5]。因此，尋找一種有效且理想的治療方法顯得十分重要。生物反饋、針灸療法符合現(xiàn)代生物-社會-心理模式及整體理念，從根本上恢復功能障礙，大量隨機對照研究證實針灸能有效治療盆底功能障礙性疾病。腰俞穴穴位注射治療功能性肛門神經(jīng)痛有良好的臨床效果[6]，但遠期療效有待進一步研究。本院根據(jù)熱敏灸原理，在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，在坐骨結節(jié)及腰俞穴區(qū)域進行熱敏灸能減輕FARP患者疼痛癥狀，基于上述發(fā)現(xiàn)，立足于熱敏灸的中醫(yī)理論與現(xiàn)代研究，觀察熱敏灸聯(lián)合腰俞穴穴位注射治療FARP患者的治療效果，其具有安全性高、副反應小、療效好等優(yōu)點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年10月本院肛門神經(jīng)痛患者40例，男19例，女21例；年齡20～65歲，平均（42.50±3.43）歲；病程6～24個月，平均（12.26±7.34）個月。診斷標準：參照功能性胃腸疾病羅馬Ⅲ標準[7]；以“反復或持續(xù)肛門墜脹”為主訴，無相應的陽性體征，實驗室檢查為陰性；主要表現(xiàn)為自覺肛內(nèi)疼痛、灼熱、墜脹、肛周放射痛，便意頻頻，有的感到肛內(nèi)有異物阻塞感和直腸蠕動感，嚴重時肛門疼痛難忍，癥狀多呈陣發(fā)性，時好時差、情緒抑郁或急躁多語，嚴重影響個人及家庭生活、工作與學習[8]；病程至少6個月即可診斷本病。納入標準：（1）符合上述病例診斷標準；（2）近7 d內(nèi)未接受相關治療；（3）堅持使用本藥治療者；（4）自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）同時患有糖尿病、惡性腫瘤、貧血、尿毒癥、黃疸及嚴重精神?。ń箲]、抑郁量表評分大于60分）患者；（2）泌尿生殖系統(tǒng)疾病，如尿路感染、尿道綜合征、間質性膀胱炎、放射性膀胱炎、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、宮頸炎、陰道炎、盆腔靜脈淤血綜合征、遺留卵巢綜合征、殘余卵巢綜合征、輸卵管結核、泌尿生殖系腫瘤等；（3）腰骶椎間盤突出者；（4）孕婦及哺乳期婦女者；（5）未按規(guī)定用藥、無法判斷療效者；（6）對本方藥物成分有過敏史者。按首次來診的先后順序分為治療組與對照組，每組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并且所有患者均知情同意，依從性良好。

1.2 方法 （1）治療組采用腰俞穴穴位注射聯(lián)合熱敏灸。穴位注射：每周一次予腰俞穴穴位注射，嚴格按針刺操作規(guī)范，局部消毒后，定位在兩骶角中間凹陷處，使用7號針，注射藥液組成為：醋酸地塞米松注射液（生產(chǎn)廠家：上海通用藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H31021399，規(guī)格：1 mL∶5 mg）5 mg+鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：山東圣魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37021309，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL+ 維生素 B1注射液（生產(chǎn)廠家：華中藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字：H42021510，規(guī)格：2 mL∶0.1 g）100 mg+維生素B12注射液（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字：H12020387，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）50 mg+10 mL 0.9% 氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：湖北興華制藥有限公司，批準文號：國藥準字：H42022453，規(guī)格：10 mL∶90 mg）穿刺成功后，回抽無血，緩慢推藥，治療完畢后無不良反應方可離院，兩周為一療程[9]。熱敏灸：腧穴熱敏化特性是艾灸在選穴上的創(chuàng)新；“灸之要，氣至而有效”為艾灸新的量化標準[10-11]。穴位的選擇：主要是在中醫(yī)基本理論辨證論治觀念的指導下，根據(jù)疾病的部位、經(jīng)絡辨證、臟腑辨證及經(jīng)驗取穴等來選取。選擇區(qū)域在腰俞穴至兩側坐骨結節(jié)，探查對熱易敏化穴位。操作方法：選取探查到的熱敏化腧穴，手持點燃的熱敏灸專用艾條進行懸灸操作，先后施行回旋灸、雀啄灸、溫和灸等手法使每個敏化穴出現(xiàn)腧穴熱敏化現(xiàn)象，繼續(xù)懸灸至先前出現(xiàn)的熱敏灸感消失為止，此為一次施灸劑量。隔日施灸一次，時間30 min。（2）對照組：腰俞穴穴位注射（方法同前）。治療組在入組后第1天行穴位注射一次，1次/周，2周為一療程，熱敏灸隔天一次，連續(xù)2周，共觀察2個療程，隨訪期限為3個月。對照組在入組后第1天行穴位注射一次，1次/周，2周為一療程，共觀察2個療程，隨訪期限為3個月。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）疼痛評分：采用目前國際通行的疼痛評價方法，即視覺模擬評分法（VAS）以10標識，0分表示不痛，10分表示患者能夠想象的最大疼痛強度，1～3分輕度疼痛（睡眠不受影響），4～6分中度疼痛（睡眠受影響），7～10分重度疼痛（嚴重影響睡眠）。（2）焦慮自評量表（SAS）：焦慮自評量表的結構形式到具體的評定方法都與抑郁自評量表十分相似，用于評估患者的焦慮主觀感受及其在治療中的變化。此量表含20個反映焦慮主觀題目的感受，每個題目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為四級評分，其中15個正向評分，5個反項評分。按照常模結果，SAS標準分分界值為50分。（3）抑郁自評量表（SDS）：抑郁自評量表能直觀反映患者的抑郁主觀感受及其在治療中的變化。此量表含20個反映抑郁主觀題目的感受，每個題目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為四級評分，其中10個正向評分，10個反項評分。按照常模結果，SDS標準分分界值為53分。（4）療效評定標準，治愈：臨床癥狀消失；好轉：臨床癥狀減少；無效：臨床癥狀未改變?？傆行?治愈+好轉。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組年齡、病程、性別比較

2.2 兩組治療前后疼痛評分比較 治療前，兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療四周后，治療組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后疼痛評分比較[分，（±s）]

表2 兩組治療前后疼痛評分比較[分，（±s）]

治療組（n=20） 5.65±1.37 1.57±0.24 4.01±1.35對照組（n=20） 5.51±1.25 3.03±1.78 2.76±1.49 t值 -0.894 -3.467 3.688 P值 0.377 0.001 0.001

2.3 兩組治療前后SAS、SDS評分比較 治療前，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療四周后，兩組的SAS、SDS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組治療四周后的SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后SAS、SDS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后SAS、SDS評分比較[分，（±s）]

治療前 治療四周后 t值 P值 治療前 治療四周后 t值 P值治療組（n=20） 57.42±1.33 39.62±3.91 31.255 0.000 57.94±2.35 41.19±4.01 27.798 0.000對照組（n=20） 58.36±2.33 44.02±4.41 25.883 0.000 59.23±2.97 45.24±4.38 22.154 0.000 t值 0.136 -6.388 -0.288 -4.804 P值 0.892 0.000 0.821 0.000組別 SAS評分SDS評分

2.4 兩組治療后效果比較 治療四周后，治療組總有效率為85.0%，高于對照組的55.0%，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.286，P＜0.05），見表 4。

表4 兩組治療后效果比較 例（%）

3 討論

肛門神經(jīng)痛是主要以肛門直腸區(qū)疼痛，檢查無器質性病變的一種主觀癥狀，是一種難治性的臨床疾病，發(fā)病率為7.7%，其中以女性為多見[12]。患者一般有多次就診經(jīng)歷，臨床器械或實驗室等相關物理及化驗檢查（如肛門指檢、肛門鏡、腸鏡、CT、磁共振等），均未發(fā)現(xiàn)與主訴癥狀相對應的器質性病變，甚至有部分患者還經(jīng)過多次手術等外科治療，收效甚微，疼痛時有發(fā)作，伴肛門墜脹、麻木、蟻爬樣感，癥狀描述多種多樣[13]。羅馬Ⅲ標準將功能性肛門直腸痛（functional anorectal pain，F(xiàn)AP）分為慢性肛門痛（Chronic proctalgia）和痙攣性肛門痛（proctalgia fugax，PF），兩種類型常同時存在。目前由于病因不明確，國內(nèi)外研究對FARP治療方法繁多，有物理療法、生物反饋、神經(jīng)阻滯、針灸等方法，療效參差不齊，均難達到根治會陰部神經(jīng)痛的目的。目前認為功能性肛門直腸痛外周機制還與痛（扳機點痛）相關，很多患者沿陰部神經(jīng)可以摸到帶有壓痛的硬結，高濃度的內(nèi)源性致敏物質刺激疼痛感受器反射性地促使傳出神經(jīng)末梢運動終板過度釋放乙酰膽堿，使盆底肌協(xié)調不一致，產(chǎn)生疼痛[14]。

腰俞穴穴位注射也就是骶管注藥，是在硬膜外腔的最低端，距硬脊膜囊下端S2以上較遠，不易誤入蛛網(wǎng)膜下腔或損傷靜脈叢，所以最安全，這也是臨床多釆用骶管裂孔注射療法的主要原因。本研究穴位注射藥物選擇臨床中常用安全有效的地塞米松注射液、鹽酸利多卡因注射液及維生素B1、維生素B12注射液營養(yǎng)神經(jīng)。藥物通過骶管注入硬膜外腔直接作用于硬膜外的神經(jīng)根，通過阻斷疼痛的傳導通路及化學刺激因子對神經(jīng)根的刺激，從而緩解或消除疼痛而達到治療目的[15]。有學者運用肌電圖等檢查手段對骶管注射前后患者神經(jīng)、肌肉功能進行的研究，已經(jīng)證實了骶管內(nèi)藥物注射是有效的[16]。

熱敏灸是采用點燃的艾材產(chǎn)生的艾熱懸灸熱敏態(tài)穴位，激發(fā)透熱、擴熱、傳熱、局部不熱遠部熱、表面不熱深部熱、非熱感覺的熱敏灸感和經(jīng)氣傳導，并施以個體化的飽和消敏灸量，從而提高艾灸療效的一種新療法，是陳日新[17]在長期的探索下發(fā)明的一種結合灸法與氣至病所的針灸原理為一體的艾灸療法，對比傳統(tǒng)的艾灸療法，在臨床治療過程中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下四個方面：灸感、灸位、灸量、灸效。本研究采用熱敏灸在硬結發(fā)生的坐骨結節(jié)及腰俞穴區(qū)域進行治療，通過這些熱敏點作用于局部，產(chǎn)生溫熱效應，可使局部組織升溫，加強新陳代謝，促進酶反應，擴張微血管，從而加強機體自動性的細胞充血和吞噬作用，治療局部亞急性和慢性炎癥，使神經(jīng)末梢興奮性降低，減輕神經(jīng)痛、肌痛和關節(jié)痛及抗痙攣作用。穴位注射療法是以中醫(yī)基本理論為指導，將藥液等注射到相關腧穴或特定部位利用針刺和藥物的協(xié)同作用以治療疾病的方法，是通過多種治療手段共同作用于機體而產(chǎn)生治療效果[18]。董波[9]采用骶管麻醉治療慢性肛門直腸痛療效確切。

兩組療程結束后，通過對患者疼痛評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表、治療結果觀察，熱敏灸結合腰俞穴穴位注射均明顯優(yōu)于單純使用腰俞穴穴位注射，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），療效確切。推測熱敏灸結合腰俞穴穴位注射可能通過改變某些神經(jīng)遞質的釋放，抑制外周敏化和中樞敏化而發(fā)揮外周和中樞的雙重鎮(zhèn)痛作用，阻斷陰部神經(jīng)痛覺的傳導通路或調控疼痛的閾值，達到治療效果[19]。中醫(yī)學認為，人是一個整體，人體皮肉筋骨經(jīng)脈與臟腑息息相關，肛門直腸位于盆腔屬于大腸，因經(jīng)絡的聯(lián)絡與自身臟腑體表相關聯(lián)，臟腑功能失常，氣血失調，最終累及或損傷到?jīng)_、任、督、帶、胞脈、胞絡，才會發(fā)生肛腸科疾病[20-21]。

綜上所述，熱敏灸和腰俞穴穴位注射均可調暢氣血，兩者合用，相輔相成，氣血暢則病自愈。本研究樣本量較少，缺乏多中心隨機對照，遠期療效尚待觀察，故在今后的臨床工作中仍需進一步深入探索。

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