胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)在子癇前期圍產(chǎn)兒預(yù)后中的價(jià)值研究

李曉梅

妊娠期高血壓疾病是臨床上常見(jiàn)的一種女性孕期并發(fā)癥，其中，子癇前期（preeclampsia）是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重類型，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，子癇前期的孕婦發(fā)病率為3%～10%，其中有15%的孕婦死于子癇前期[1-2]。因此，若不能對(duì)子癇前期的孕婦進(jìn)行早期診斷以及治療，不僅對(duì)孕婦甚至對(duì)胎兒的生命健康將造成嚴(yán)重的威脅。因此，為達(dá)到降低圍產(chǎn)兒死亡率的目標(biāo)，對(duì)子癇前期患者的胎兒進(jìn)行乏氧程度的監(jiān)測(cè)以及預(yù)測(cè)至關(guān)重要[3]。本研究擬考察胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流、大腦中動(dòng)脈血流在子癇前期圍產(chǎn)兒預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流、大腦中動(dòng)脈血流預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后提供理論借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年1月本院收治的子癇前期患者120例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度子癇前期是指妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg伴蛋白尿≥0.3 g/24 h，或隨機(jī)尿蛋白（+）。（2）重度子癇前期（患者出現(xiàn)下述任一情況即可診斷）：①血壓持續(xù)升高。收縮壓≥160 mm Hg和/或舒張壓≥110 mm Hg；②蛋白尿≥5.0 g/24 h或隨機(jī)蛋白尿≥（+++）；③腎功能異常。少尿（24 h尿量＜400 mL或每小時(shí)尿量＜17 mL）或血清肌酐≥106μmol/L；④血液系統(tǒng)異常。血小板＜100×109/L，血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或LDH升高；⑤低蛋白血癥伴胸、腹腔積液；⑥ALT或AST升高；⑦持續(xù)頭痛或其他大腦或視覺(jué)障礙；⑧持續(xù)上腹部疼痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲；孕周26～41周；符合《婦產(chǎn)科學(xué)》對(duì)高血壓疾病子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：平素月經(jīng)不規(guī)律，末次月經(jīng)不清，需要根據(jù)胎動(dòng)以及彩超估計(jì)得到孕齡；體重指數(shù)＞35，過(guò)于肥胖孕婦者；患有嚴(yán)重精神類疾病不能配合研究者。按照病情嚴(yán)重程度將其分為子癇前期輕度組52例和子癇前期重度組68例。選取同期本院接受其他治療的正常孕婦60例為對(duì)照組。所有孕婦均已簽署知情同意書，并表示對(duì)研究?jī)?nèi)容理解，本次研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）胎心監(jiān)護(hù)：檢測(cè)前囑患者排空膀胱，在非空腹?fàn)顟B(tài)下囑患者取左側(cè)臥位或者半臥位進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，平臥位常規(guī)進(jìn)行掃查，在胎兒肢體側(cè)探測(cè)臍動(dòng)脈血流，將監(jiān)護(hù)機(jī)連通打印機(jī)，以3 cm/min的走紙速度及時(shí)打印胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果，設(shè)置20 min的監(jiān)護(hù)時(shí)間，若監(jiān)護(hù)期間有異常情況出現(xiàn)，則將設(shè)置的監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)至40～60 min[5]。（2）超聲檢測(cè)臍動(dòng)脈S/D值：采用超聲頻率為3.5 MHz的三星麥迪遜X6多普勒超聲診斷儀對(duì)進(jìn)行檢測(cè)。囑孕婦取稍左側(cè)臥位或平臥位，對(duì)胎盤的成熟度及羊水量進(jìn)行觀察，對(duì)胎兒的身體各部位及內(nèi)臟的發(fā)育狀態(tài)進(jìn)行常規(guī)檢查，并在腹部對(duì)臍動(dòng)脈進(jìn)行探尋，當(dāng)出現(xiàn)典型的臍動(dòng)脈血流并且熒光屏上出現(xiàn)臍動(dòng)脈血流波形時(shí)，對(duì)波形進(jìn)行凍結(jié)并予以分析，計(jì)算10～12個(gè)波形的S/D值[6]，S/D=收縮期峰值流速/舒張末期流速。（3）大腦中動(dòng)脈檢測(cè)：采用脈沖多普勒對(duì)大腦中動(dòng)脈進(jìn)行取樣，采用探頭在對(duì)胎兒標(biāo)準(zhǔn)雙頂徑進(jìn)行測(cè)量后，向胎兒顱底方向移動(dòng)探頭，直到屏幕顯示位于前中顱窩之前成對(duì)的蝶骨大翼，固定屏幕，對(duì)位于此處的腦中動(dòng)脈多普勒頻譜圖進(jìn)行5個(gè)清晰的取樣。取樣頻譜圖中自動(dòng)顯示大腦中動(dòng)脈舒張末期血流速度（D）、收縮期最大血流速度（S），進(jìn)而求出S/D比值。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察各組妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)后出血及圍生兒預(yù)后不良情況。其中發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)和低體重兒任意一項(xiàng)可定義為圍生兒預(yù)后不良[7]。①胎兒窘迫：羊水污染，出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度糞染；②新生兒窒息：對(duì)新生兒進(jìn)行1 min Apgar評(píng)分，評(píng)分≤7分；③早產(chǎn)：孕周滿28周但不足37周胎兒；④低體重兒：新生兒體重＜2 500 g。（2）分析子癇前期使用胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流、大腦中動(dòng)脈血流與患者分娩方式及圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 12.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較 各組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組妊娠結(jié)局比較 子癇前期輕度組早產(chǎn)、低體重兒發(fā)生率均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=11.033、5.439，P=0.001、0.020）；子癇前期重度組早產(chǎn)、低體重兒、胎兒窘迫及產(chǎn)后出血發(fā)生率均高于對(duì)照組（ 字2=18.958、10.324、4.099，4.866，P=0.000、0.001、0.043、0.027）。子癇前期輕度組與重度組的妊娠結(jié)局比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表1 各組一般資料比較（x-±s）

表2 三組妊娠結(jié)局比較 例（%）

2.3 子癇前期胎心監(jiān)護(hù)、臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響 子癇前期無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù)（NST）反應(yīng)型患者預(yù)后不良率19.1%，低于NST無(wú)反應(yīng)型者的38.7%（P＜0.05）；胎兒臍動(dòng)脈S/D＜3.0者預(yù)后不良率9.3%，低于S/D≥3.0者的48.1%（P＜0.05）；胎兒大腦中動(dòng)脈S/D≥3.0者預(yù)后不良率10.4%，低于S/D＜3.0者的45.2%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 子癇前期胎心監(jiān)護(hù)、臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響

2.4 子癇前期胎心監(jiān)護(hù)、臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)與分娩方式的關(guān)系 子癇前期NST反應(yīng)型患者陰道分娩率為62.9%，高于NST無(wú)反應(yīng)型者的 41.9%（P＜0.05）；胎兒臍動(dòng)脈 S/D＜3.0者陰道分娩率83.7%，高于S/D≥3.0者的53.2%（P＜0.05）；胎兒大腦中動(dòng)脈S/D≥3.0者陰道分娩率為 68.8%，高于 S/D＜3.0者的 41.9%（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 子癇前期胎心監(jiān)護(hù)、臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)與分娩方式的關(guān)系

3 討論

子癇前期孕婦的臨床表現(xiàn)為肝、腎、腦等全身主要臟器以及胎盤形成血栓，且組織發(fā)生出血壞死，導(dǎo)致胎兒的滋養(yǎng)層細(xì)胞異常并侵入子宮的螺旋動(dòng)脈，廣泛損傷血管內(nèi)皮，從而導(dǎo)致胎盤內(nèi)血管數(shù)量降低，胎盤組織缺血缺氧。文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道，子癇前期患者胎盤內(nèi)血管密度顯著低于同期正常孕婦。子癇前期可嚴(yán)重危害圍產(chǎn)兒生存和健康，其可通過(guò)影響胎兒對(duì)物質(zhì)的攝取，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息甚至胎死宮內(nèi)等[10]。本研究結(jié)果顯示，子癇前期輕度組早產(chǎn)、低體重兒發(fā)生率均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；子癇前期重度組早產(chǎn)、低體重兒、胎兒窘迫及產(chǎn)后出血發(fā)生率均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示子癇前期嚴(yán)重威脅了母嬰健康。臨床上常用NST進(jìn)行胎兒的產(chǎn)前胎心監(jiān)測(cè)，通過(guò)在孕婦無(wú)規(guī)律子宮收縮的情況下對(duì)胎兒的宮內(nèi)缺氧狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，反映其對(duì)胎兒活動(dòng)及胎兒心臟、神經(jīng)系統(tǒng)的影響[11]。胎心監(jiān)護(hù)能夠?qū)μ旱膶m內(nèi)危險(xiǎn)情況進(jìn)行評(píng)估以及預(yù)測(cè)，能夠?qū)μ禾バ穆实淖兓M(jìn)行連續(xù)的觀察以及記錄，因此在用于對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧情況的反映中比采用胎心率進(jìn)行反映具有更早的優(yōu)點(diǎn)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，子癇前期NST反應(yīng)型患者預(yù)后不良率19.1%，低于NST無(wú)反應(yīng)型者的38.7%，陰道分娩率為62.9%，高于NST無(wú)反應(yīng)型患者的41.9%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，NST的預(yù)后不良率可達(dá)到20%，其假陽(yáng)性比較高，這是由于NST容易受到其他因素的多重影響，例如鎮(zhèn)靜藥作用的影響、胎兒睡眠狀態(tài)以及胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟等因素的共同影響，因此預(yù)后不良的發(fā)生率較高[14-15]。

臨床上用于了解胎盤功能、預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后常用的有效方法為采用超聲多普勒對(duì)臍動(dòng)脈血流進(jìn)行分析，通過(guò)臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變從而對(duì)胎盤內(nèi)血流阻力進(jìn)行反映，以達(dá)到對(duì)胎兒宮內(nèi)血氧供應(yīng)情況進(jìn)行良好反映的目的。目前臍動(dòng)脈血流S/D值是臨床預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后的常用指標(biāo)[16-17]，隨著子癇前期病情的進(jìn)一步發(fā)展、胎兒胎盤的循環(huán)阻力的進(jìn)一步增大、子宮-胎盤的缺血缺氧程度的進(jìn)一步加重，臍動(dòng)脈血流S/D值也因此進(jìn)一步升高。本研究結(jié)果顯示，子癇前期胎兒臍動(dòng)脈S/D＜3.0者預(yù)后不良率9.3%，低于S/D≥3.0者的48.1%，陰道分娩率83.7%，高于S/D≥3.0者的53.2%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

作為胎兒大腦半球中血液最豐富的大腦中動(dòng)脈，其能夠?qū)μ猴B腦中重要的血液循環(huán)變化予以直接的反映[18]，當(dāng)孕婦正常妊娠時(shí)，胎兒的腦部血流量會(huì)逐步增加，并且隨著胎齡增長(zhǎng)，胎兒的各項(xiàng)大腦中動(dòng)脈的血流阻力指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)。高危妊娠胎兒缺血缺氧時(shí)，大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)減低[19-20]。本研究結(jié)果顯示，子癇前期胎兒大腦中動(dòng)脈S/D≥3.0者預(yù)后不良率10.4%，低于S/D＜3.0者的45.2%，陰道分娩率為68.8%，高于S/D＜3.0者的41.9%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用胎兒大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)的S/D值對(duì)胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行反映僅僅限于處于缺氧早期的胎兒，當(dāng)宮內(nèi)胎兒的缺氧情況進(jìn)一步發(fā)展，并出現(xiàn)酸中毒甚至腦水腫時(shí)，此時(shí)胎兒顱內(nèi)壓快速增高，大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)的S/D值也進(jìn)一步升高，因此對(duì)胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行真實(shí)的反映不能僅僅依靠單一的血管阻力指標(biāo)。

綜上所述，單純使用胎心監(jiān)護(hù)、臍動(dòng)脈血流或胎兒大腦中動(dòng)脈均無(wú)法對(duì)子癇前期患者胎兒的真實(shí)狀況予以準(zhǔn)確反映，三種方法聯(lián)合使用具有安全、實(shí)用、可靠的特點(diǎn)，能夠?qū)μ涸趯m內(nèi)的實(shí)際情況進(jìn)行相對(duì)準(zhǔn)確的反映，并提高胎兒監(jiān)測(cè)結(jié)果的臨床價(jià)值，值得臨床上廣泛推廣。

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