醫(yī)療侵權責任制度的現(xiàn)狀及其完善

王迪先

摘 要：醫(yī)療機構作為與百姓生命、健康利益息息相關的“窗口”行業(yè)，自然就成為引燃各種矛盾的導火索。據(jù)統(tǒng)計，2010年全國醫(yī)療案件高達100多萬件，衛(wèi)生部統(tǒng)計平均每家醫(yī)院有40起醫(yī)療糾紛。在很多省，醫(yī)療糾紛甚至已經(jīng)上升到民事糾紛的第一位。本文主要分析我國醫(yī)療侵權損害責任的現(xiàn)狀，進一步進行探討和研究。

關鍵詞：醫(yī)療侵權；醫(yī)療制度；賠償責任

1我國當下醫(yī)療侵權的社會現(xiàn)狀

我國醫(yī)療損害事件、醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療訴訟近年來日益增多。據(jù)中國消費者協(xié)會統(tǒng)計，1996年至1998年三年間，直接收到有關醫(yī)療糾紛的書面投訴總計3.28萬件，1996年收到的醫(yī)療投訴每月平均2.64萬件，1997年10.17萬件，1998年11.75萬件。中華醫(yī)院管理學會對全國326所醫(yī)院的問卷調(diào)查顯示，醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達98.4%。在這326所醫(yī)院中，2000年一年發(fā)生醫(yī)療糾紛索賠金額總計約6000萬元左右，平均每所醫(yī)院21萬元。湖南省衛(wèi)生廳統(tǒng)計，從2000年1月至2001年7月，全省發(fā)生醫(yī)療糾紛1110起；發(fā)生圍攻醫(yī)院、毆打醫(yī)務人員事件568起，有398名醫(yī)務人員被打傷，32人致殘；發(fā)生醫(yī)院陳尸事件179件。

地方而言，以北京上海為例。據(jù)北京市海淀區(qū)法院統(tǒng)計，2001年的醫(yī)療糾紛20余件，只有一位法官專理醫(yī)療糾紛訴訟。而2002年此類案件猛增為50余件，該法院民一庭亦增至3至6位法官專理醫(yī)療糾紛訴訟。這說明了近年來醫(yī)療侵權案件有所泛濫，而從糾紛程度上來看，據(jù)上海市第二中級人民法院統(tǒng)計，醫(yī)療糾紛案件的二審調(diào)解難度相對加大，這二審調(diào)解率相對較低。其2002年審結29件，調(diào)解率為零；2003年審結64件，調(diào)解2件，調(diào)解率為3.1%；2004年審結65件，調(diào)解2件，調(diào)解率為3.1%；2005年上半年審結29件，調(diào)解1件，調(diào)解率為3.4%。

綜上數(shù)據(jù)，其增長的根源是在于醫(yī)療侵權事件沒有得到妥善合理的解決，也側面反映出我國對于醫(yī)療侵權的處理不完備以及完善相關法律法規(guī)的緊迫必要性。

2醫(yī)療侵權案件實務上的問題

2.1舉證責任分配問題

考慮到醫(yī)療侵權案件中患方的弱勢地位以及患者對醫(yī)療專業(yè)知識不熟悉的情況，出于保護患方的權利，2001年頒布的《證據(jù)規(guī)定》第4條規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！贝隧椧?guī)定使得舉證責任倒置，患者僅需證明醫(yī)療機構對自己具有診療行為和所受到的損害即可，過錯和因果關系等要件則是由醫(yī)方負責舉證證明。雖說舉證責任倒置為患者提供了更多的保護，但卻有矯枉過正之嫌。目前人類發(fā)現(xiàn)的疾病種類繁多，能夠徹底治愈的疾病種類不到10%，有30%的疾病是目前為止仍然無法根治的，而剩下60%的疾病和人自身的免疫系統(tǒng)相關。適用舉證責任倒置，通過舉證責任的分配把因果關系和過錯無法確定時的不利后果退給醫(yī)院，這對醫(yī)院來說是不公平的。其次，適用舉證責任倒置會導致醫(yī)院的防御性治療，醫(yī)生為了在治療的過程中沒有過錯，避免醫(yī)療糾紛，具有自我保護的心理。例如，一些緊急情況，沒有人愿意冒險，使本來可以挽救的生命喪生；適用舉證責任倒置，導致過度醫(yī)療，為了保存證據(jù)，避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)方本可以不用拍片的疾病，也要拍片，看病貴，看病難，加重了患者的負擔；患方承擔的舉證責任降低，濫用訴權的現(xiàn)象增多。

而隨著2009年《侵權責任法》的出臺，狀況有所改善，第54條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由所屬的醫(yī)療機構承擔賠償責任?！痹摲ù_定了醫(yī)療侵權行為的歸責原則為過錯責任原則，即在一般情況下要求由患方對醫(yī)方的行為存在過錯進行舉證，并承擔舉證不能的后果。絕大多數(shù)醫(yī)療侵權案件均適用本條。但考慮到患方舉證能力的不足，《侵權責任法》第58條同時又規(guī)定，患者的損害具有下列三種情形的：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及有關診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病例資料；偽造、篡改或者銷毀病例資料，推定醫(yī)療機構過錯。只要患方舉證證明醫(yī)療機構存在上述三種情形之一，即推定醫(yī)方存在過錯，轉由醫(yī)方承擔過錯不存在的證明責任，否則過錯存在與否不明時醫(yī)方將承擔不利后果。

2.2鑒定意見

鑒定意見書是醫(yī)療侵權案件裁判考量的重要依據(jù)，在某些案件中直接起到了決定性作用。其做出的鑒定意見可以從醫(yī)療層面及法律層面揭示醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中診療行為、患者是否受到損害、診療行為與患者所受的損害之間是否存在因果關系、醫(yī)療機構及醫(yī)護人員是否存在過錯等方面。

雖說鑒定意見省時省力，可作為直接裁判的根據(jù)，但有些情況下鑒定結論卻并不合理：

①鑒定程序的啟動有時會欠缺如病例等相關證據(jù)材料。

②很多醫(yī)療侵權糾紛屬于現(xiàn)行醫(yī)學知識都無法解釋的難題，即使依靠鑒定依然無法得出結論，尤其對于一些醫(yī)療侵權訴訟的因果關系，以及一些技術處理的過錯，鑒定常常無法得出確切的結論。

③鑒定機構可以是醫(yī)院附屬的鑒定機構，無疑會使鑒定結論偏袒向醫(yī)院醫(yī)方。

④經(jīng)濟上而言，某些鑒定機構坐地起價，對患者醫(yī)方造成了很打的經(jīng)濟壓力。

2.3賠償金額比例的確定

2.3.1醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害后果中的責任程度

醫(yī)療過失行為損害參與度一般可以分為完全責任、主要責任、同等責任、次要責任和無責任。承擔責任的大小視醫(yī)療過失行為對患者損害結果所占責任程度大小而定，過失有多大的責任就承擔多大的賠償責任。在分清主要原因，次要原因，直接原因，間接原因后，對醫(yī)療行為中的過錯所占的程度確定賠償?shù)陌俜直壤?/p>

2.3.2醫(yī)療損害后果與患者原有疾病狀況之間關系

造成醫(yī)療損害結果時，要對原有疾病所致的原因有著清晰的認識。對于已經(jīng)病入膏育的受害患者，搶救中醫(yī)生若有輕微過失，則應定為原有疾病是造成醫(yī)療損害的主要原因，醫(yī)療過失行為僅僅是次要原因。若受害患者的疾病并不至于發(fā)生死亡的結果，但由于醫(yī)護人員的重大過失造成患者死亡的，疾病原因就是次要原因，醫(yī)療機構應當承擔主要責任。

以上因素均可通過一些專業(yè)鑒定手段予以確定，然而，這些證據(jù)并不具有絕對當然的效力，法官仍然可以行使自由裁量權確定最終的賠償比例。

3對醫(yī)療侵權責任制度的完善

3.1其他國家醫(yī)療侵權責任制度的規(guī)定

3.1.1美國的懲罰性補償與定期賠償金制度

懲罰性賠償（punitive damages），指判定的損害賠償金不僅是對原告人的補償，而且也是對故意加害人的懲罰，一般指的是法庭所作出的賠償數(shù)額大大超出了實際損害賠償?shù)臄?shù)額。就數(shù)額來看，懲罰性的賠償數(shù)額遠遠高于實際損害的數(shù)額。從功能角度分析，懲罰性賠償?shù)墓δ?，不僅僅是對被告人進行補償，更重要的是通過加重經(jīng)濟負擔的方式，對不法行為加以震懾。

我國當前使用的是補償性懲罰，即在損害發(fā)生后，采取一定的救濟措施，賠償受害人所受到的所有損失，使之恢復如初，其目的在于填補損害。而懲罰性賠償一般認為有三個方面的功能：賠償功能、制裁功能、遏制功能。通過高額的懲罰性賠償金額達到充分補償功能，以彌補單一限額賠償存在的補償不足的情況；通過對惡意的侵權不法行為進行懲罰，加大其經(jīng)濟負擔，從而起到制裁的功效；通過懲罰性賠償對侵權人產(chǎn)生遏制作用，使其吸取教訓，從而避免類似行為發(fā)生。

在賠償金方面，美國使用的是定期賠償?shù)姆绞健?jù)《1975年美國醫(yī)療損害賠償改革法》的相關規(guī)定：“對于醫(yī)療過失案件中將來的發(fā)生的財產(chǎn)損害和非財產(chǎn)損害的定期賠償金，陪審員可以裁定，允許5萬美元或者5萬美元以上的將來的醫(yī)療費和誤工費，并要求侵權人在受害人有生之年以損害賠償定期金的方式賠償，但是受害人不能以超出實際需要來請求損害賠償金?！边@一制度有些類似與分期付款，它不是一次性支付全部的賠償金，而是在侵權發(fā)生后的若干年里通過支付年金的方式，根據(jù)受害人的身體狀況以及當時的社會水平（規(guī)避通貨膨脹等因素帶來的貨幣貶值等因素），分期補償受害人。這一制度不僅可以保證受害人得到可期待的賠償，也能夠在長期的給付過程中，制定合理的賠償計劃，避免因一次性賠償而使受害人驟然獲利，也避免因受害人過早死亡而多賠付了不必要的金額。

3.1.2德國醫(yī)療損害責任鑒定制度

根據(jù)《德國第二次損害賠償法修訂法》的規(guī)定，醫(yī)療損害賠償責任制度中，醫(yī)生責任必須經(jīng)過鑒定。在醫(yī)療損害賠償責任訴訟程序中，如果要認定醫(yī)生的責任，法官必須組織醫(yī)學專家對責任是否存在進行鑒定。

德國的醫(yī)療事故鑒定機構是醫(yī)生協(xié)會分會中設立的醫(yī)療損害鑒定委員會，它是一個民間組織，該委員會不但具有對責任進行鑒定的職權，還可以對醫(yī)療損害賠償糾紛進行調(diào)解。法官將醫(yī)生責任鑒定程序委托給醫(yī)生協(xié)會，法院備有具有鑒定資格醫(yī)師的名單，當當事人申請醫(yī)生責任鑒定時，負責案件審理的法官從名單中選擇在該醫(yī)療領域中最為權威的醫(yī)生作為鑒定人。

近年來，隨著醫(yī)療侵權糾紛的增多，德國法院系統(tǒng)發(fā)展出專門審理醫(yī)生責任案件的合議庭，合議庭的組成人員必須具有醫(yī)療事故方面的專業(yè)知識和專業(yè)技能，對于受委托進行醫(yī)療鑒定的鑒定委員會的醫(yī)生來說，增加了就法官提出的問題為法官作出鑒定結論與相關的解釋的義務。鑒定委員會的鑒定結論對審理案件的法官不具有約束力，法官可以根據(jù)內(nèi)心判斷規(guī)則，采信或是不采信這些鑒定結論，但必須在判決書中說明理由，如果沒有說明理由而直接予以不采信，則上訴法院可以此為理由撤銷這個判決。如果前面的鑒定結論不被法官認可，當事人還可以申請法官另行組織鑒定委員會進行鑒定。

3.1.3韓國的過失相抵原則

過失相抵是指，因債務不履行或者侵權行為受害人具有過失的情形下，在計算加害人應該支付的損害賠償金額時互相相抵的制度。我國《侵權責任法》也明確有規(guī)定因受害人過錯而免除或減輕責任的情形。不過，不同的是，韓國的過失相抵原則所依據(jù)的是損害賠償?shù)墓截摀c誠信原則，另外在審判中，即便當事人沒有主張過失相抵，法院也會依據(jù)自身職權在損害賠償責任以及確定損害賠償金方面予以參考。

具體到醫(yī)療侵權方面，韓國法院在判斷受害人的過失的程度時，受害人過失的程度非常大的情形下既可能完全免除加害人的責任，也可能減輕損害賠償額，到底選擇哪一個由法院判斷。而我國《侵權責任法》60條規(guī)定：

患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；……前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。

可以看到，在我國只要醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員存在過錯，就要賠償相應的賠償責任，在大量的司法案例中，即使受害人有非常大的過失，也只是將加害人一方的賠償比例減少，而不存在完全免除的情形。

3.2對我國醫(yī)療侵權責任制度完善的構想

3.2.1 整合當前醫(yī)療侵權的法律法規(guī)，整理出系統(tǒng)的《醫(yī)事法》

醫(yī)療侵權作為一種特殊的侵權行為，應形成獨特的醫(yī)療侵權責任法體系當下，我國處理醫(yī)療侵權的法律分布于《民法通則》、《侵權責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》等多部法律法規(guī)中，且所規(guī)定事項較少，已不足以解決當前社會愈發(fā)增多的醫(yī)療侵權問題。而在損害賠償金額確定方面，《醫(yī)療事故處理條例》作為醫(yī)療侵權的特別法，理論上應作為首要參照標準，但在司法實踐中，還有不少法院采用最高人民法院《人身損害賠償司法解釋》作為賠償標準，而二者之間的沖突導致出現(xiàn)了賠償“雙軌制”局面。因此，完善醫(yī)療侵權責任制度的首要任務是整合界內(nèi)法律規(guī)范。

3.2.2借鑒其他國家醫(yī)療侵權責任制度的合理性規(guī)定

例如，引進美國的懲罰性賠償制度，由于醫(yī)療侵權往往造成患者人身損害，而人身損害的損失往往難以量化，此外，在醫(yī)療侵權精神損害方面，我國精神損害賠償尚有不完善之處，這就決定了單一的補償性賠償方式很難起到充分彌補患者的效果。而且，因醫(yī)療侵權訴訟時間、精力的耗費，患者最終獲得的賠償往往不足以彌補其所受損失。我國醫(yī)療侵權如若對于主觀惡意的醫(yī)療侵權適用懲罰性賠償，一方面可以起到充分補償患者的功效，另一方面可以震懾惡意侵權行為，警醒醫(yī)務人員履行謹慎注意義務，以預防醫(yī)療侵權的發(fā)生。再者，學習德國鑒定模式，將醫(yī)療事故鑒定組織從衛(wèi)生行政部門中獨立出來，與其它醫(yī)療事故鑒定機構，諸如大型醫(yī)療集團的?？漆t(yī)室、大學里的醫(yī)學科研機構、法醫(yī)等部門，共同組成多元化、多層次的面向全社會服務的公眾性機構。這樣一來可避免由于現(xiàn)行衛(wèi)生行政部門與鑒定組織和當事醫(yī)療機構之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系而導致鑒定結論過分偏袒醫(yī)院一方，有利于患方增強對醫(yī)療事故鑒定組織的信任。

鑒于筆者資歷尚淺，可能在一些問題的闡述上還不夠成熟。但是筆者仍然希望本文能對我國醫(yī)療侵權損害責任制度的研究進獻綿薄之力。

參考文獻：

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