傳統(tǒng)切開與有限切開復(fù)位鎖定鋼板治療脛骨中下段骨折臨床對(duì)比研究

潘銘輝 石通和 郝仕強(qiáng)

廣東省東莞市企石醫(yī)院骨科，廣東東莞 523500

脛骨中下段骨折在骨折中是一種常見的情況，脛骨中下段在解剖學(xué)上具有一定的特殊性，它的血流并不是太好，具有很少軟組織，所以在臨床上極易產(chǎn)生局部的血流阻礙，進(jìn)而感染組織[1]。選擇合適的脛骨中下段骨折的治療手段會(huì)直接影響到手術(shù)的效果和術(shù)后的恢復(fù)[2]。傳統(tǒng)的方法治療骨折，由于對(duì)骨折部位的復(fù)位和固定過于強(qiáng)調(diào)，從而導(dǎo)致患者的骨膜中血流遭到影響，嚴(yán)重?fù)p傷軟組織，進(jìn)而感染手術(shù)中進(jìn)行切口的部位，影響骨質(zhì)的正常愈合和發(fā)育，療效降低[3]。本文將我院于2014年1月～2017年6月收治的52例脛骨中下段骨折患者作為研究對(duì)象，旨在對(duì)比傳統(tǒng)切開與有限切開復(fù)位鎖定鋼板治療脛骨中下段骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，并經(jīng)過患者及其家屬知情同意，將我院于2014年1月～2017年6月收治的52例脛骨中下段骨折患者作為研究對(duì)象。在患者及其家屬知情且自愿的前提下隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（26例）和對(duì)照組（26例）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組采取兩種不同的治療方法，對(duì)照組治療方法為傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖定鋼板法，實(shí)驗(yàn)組治療方法為有限切開復(fù)位鎖定鋼板。其中女性患者16例，男性患者36例，年齡21～61歲。外傷原因?yàn)?例生活受傷，14例為高處墜落受傷，7例為重物砸傷，交通受傷為28例。AO分類分型方法為A型患者31例，B型患者15例，C型患者6例。需要排除以下其他情況[4]：（1）屬于病理性骨折；（2）骨折為開放性；（3）陳舊性的骨折；（4）帶有除骨折外的其他臟器的受傷；（5）帶有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病的。見表1。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組的手術(shù)方法 首先是對(duì)患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定：取仰臥位，硬膜外麻醉，止血帶止血，腓骨外側(cè)切口鋼板固定腓骨，選取患者小腿前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切開，逐層分離，暴露骨折斷端，骨依刀行骨膜下剝離，盡量避免對(duì)斷端血供的破壞，直視下復(fù)位骨折，放置鋼板于脛骨內(nèi)、外側(cè)，調(diào)整鋼板位置，加壓固定，縫合切口。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)方法 所有患者的手術(shù)時(shí)機(jī)與患者的軟組織情況以及患者骨折的嚴(yán)重程度有很大的關(guān)系[5-6]。如果患者的軟組織損傷的不是很嚴(yán)重，且患者骨折粉碎的程度比較輕則傷口愈合時(shí)間可以在初6～8h的窗口期進(jìn)行手術(shù)；如果患者軟組織及其骨折的損傷屬于嚴(yán)重的情況，并且肢體有特別嚴(yán)重的腫脹，則先不進(jìn)行手術(shù)，而是先用石膏等進(jìn)行內(nèi)固定，直到患者腫脹部位消退以后、患者軟組織條件得到改善后，在這之后的5～11d進(jìn)行手術(shù)[7]。首先手術(shù)時(shí)讓患者仰臥，給予患者硬膜外麻醉，用止血帶止血，如果骨折類型為開發(fā)性骨折則需要先進(jìn)行清創(chuàng)處理，合并腓骨下端的患者首先是解剖并復(fù)位腓骨，將鋼板鎖定進(jìn)行內(nèi)固定，這種方法對(duì)下一步要進(jìn)行的脛骨復(fù)位有特別大的幫助；對(duì)于脛骨部分選擇內(nèi)側(cè)固定還是外側(cè)鎖定鋼板固定，與不同的軟組織損傷情況以及患者的皮膚條件有關(guān)，由于內(nèi)側(cè)鋼板對(duì)皮膚的要求很高，在本次實(shí)驗(yàn)中有8例患者的內(nèi)側(cè)皮膚完好且沒有明顯的挫傷，所以對(duì)這8例患者進(jìn)行的是內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定，剩下的18例患者則選用外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定。在本次實(shí)驗(yàn)中，不管采取的鎖定鋼板方法為內(nèi)側(cè)鋼板還是外側(cè)鋼板，所有患者均采用有限切開骨折的近處和遠(yuǎn)處，通過骨膜外建立軟組織隧道，本次實(shí)驗(yàn)不暴露患者骨折的部位，同時(shí)注意避免剝離骨膜，在透視的情況下牽引復(fù)位，使用的方法為克氏撬拔復(fù)位和臨時(shí)復(fù)位。如果Pilon骨折復(fù)雜時(shí)，其最重要的就是注意讓關(guān)節(jié)平面平整，同時(shí)要注意額外的增加骨縫合螺釘和克氏針輔助器固定。為了避免骨質(zhì)以及鋼板出現(xiàn)外露，在縫合傷口時(shí)要仔細(xì)且注意放置引流。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者在進(jìn)行手術(shù)后都將其受傷肢體抬高并術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24～72h，使用消腫、改善循環(huán)藥物。復(fù)查患者的X線片，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體抬高訓(xùn)練、踝和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)以及被動(dòng)功能的鍛煉；在10d以后，如果患者的切口恢復(fù)的比較好，則可以開始對(duì)患者進(jìn)行受傷肢體床邊下垂充盈靜動(dòng)脈的鍛煉。在手術(shù)后的4、12、24、48周進(jìn)行定期隨訪調(diào)查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)[8-10]

評(píng)價(jià)指標(biāo)為手術(shù)期間患者的傷口愈合時(shí)間、術(shù)口長度、出血量進(jìn)行比較，本次實(shí)驗(yàn)52例患者都進(jìn)行48 ～ 64周的隨訪調(diào)查，平均58.4周，分析患者術(shù)后AOFAS踝-后足量評(píng)分、術(shù)后下地時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后優(yōu)良率的情況。

表3 兩組患者術(shù)后AOFAS踝-后足量評(píng)分、術(shù)后下地時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間以及優(yōu)良率比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0對(duì)本次數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)切口、傷口愈合時(shí)間以及出血量比較

實(shí)驗(yàn)組患者的傷口愈合時(shí)間、術(shù)口長度、出血量情況均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)切口、傷口愈合時(shí)間以及出血量比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)切口、傷口愈合時(shí)間以及出血量比較（±s）

組別 n 手術(shù)切口（cm） 傷口愈合時(shí)間（d） 出血量（mL）實(shí)驗(yàn)中 26 8.69±1.95 8.43±2.32 85.12±40.67對(duì)照組 26 16.36±1.55 12.35±3.34 178.24±93.39 t 19.329 11.758 12.972 P 0.014 0.025 0.025

2.2 兩組患者術(shù)后AOFAS踝-后足量評(píng)分、術(shù)后下地時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間以及優(yōu)良率比較

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后AOFAS踝-后足量評(píng)分、背伸度數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后優(yōu)良率為92.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組患者的術(shù)后優(yōu)良率84.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

自從改革開放以來，國內(nèi)經(jīng)濟(jì)得到迅速提升，社會(huì)發(fā)展越來越快，所以汽車得到了全面的普及，但是隨著其普及程度的提高交通事故也隨之逐年上升[11]。脛骨中下段骨折是交通事故中十分常見的受傷事故，按照目前的情況來看，交通事故頻發(fā)將會(huì)導(dǎo)致脛骨中下段骨折造成的傷害會(huì)越來越多[12]。脛骨下段軟組織的存在會(huì)使得損傷具有很大的不確定性，比較輕的軟組織損傷對(duì)患者的傷口恢復(fù)不會(huì)造成太大的影響，其治療效果也比較好[13]；比較嚴(yán)重軟組織損傷會(huì)造成治療以及傷口愈合變得困難，脛骨中下段骨折會(huì)極大的減少脛骨下段的血液供應(yīng)量，從而導(dǎo)致其對(duì)動(dòng)脈的營養(yǎng)輸送造成傷口愈合困難，更嚴(yán)重的會(huì)使得患者傷口不愈合甚至是內(nèi)固定疲勞斷裂[14]。

最近幾年開發(fā)的有限切開復(fù)位鎖定鋼板治療方法相對(duì)于傳統(tǒng)的切開復(fù)位鎖定鋼板治療方法有極大的優(yōu)良性[15]。主要是對(duì)治療方法進(jìn)行了提高和改進(jìn)，其具體的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)減少了骨膜剝離、使用了相對(duì)于傳統(tǒng)切開復(fù)位方法有更穩(wěn)定的內(nèi)固定性、骨折區(qū)域選擇不暴露出來以及減少了對(duì)骨折端的血液運(yùn)輸影響。這種手術(shù)方式極大的降低了骨缺損的情況，使得其有很低的并發(fā)癥發(fā)病率。同時(shí)也降低了骨折患者在愈合中出現(xiàn)骨骼畸形的概率，實(shí)驗(yàn)組中所有患者均沒有出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)以及發(fā)生斷裂的情況。在本次實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者的傷口愈合時(shí)間、術(shù)口長度、出血量情況均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后AOFAS踝-后足量評(píng)分、背伸度數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后優(yōu)良率為92.3%明顯優(yōu)于對(duì)照組患者的術(shù)后優(yōu)良率84.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

綜上所述：在治療脛骨中下段骨折時(shí)使用有限切開復(fù)位鎖定鋼板法比使用傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖定鋼板法具有更短的傷口愈合時(shí)間以及術(shù)口長度、出血量少、術(shù)后下地時(shí)間更快、術(shù)后優(yōu)良率更高等優(yōu)點(diǎn)，極大的提高了脛骨中下段骨折患者治愈了以及患者的生活質(zhì)量，有限切開復(fù)位鎖定鋼板法是一種適合于治療脛骨中下段骨折的好方法，值得臨床推廣使用。