醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付與審核分析

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)，指的是依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，為所發(fā)生的醫(yī)療行為支付保險(xiǎn)金，從而為參保人在接受診療期間形成的醫(yī)療費(fèi)用的支出供給保障的一種保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)具備強(qiáng)制性、社會(huì)性以及經(jīng)濟(jì)性等方面的特征。只有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付以及審核過(guò)程做出充分的監(jiān)管，才能更好的促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，供給出更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障國(guó)民的身體健康。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；待遇；支付；審核

中圖分類(lèi)號(hào)：R197 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2018）004-0-01

醫(yī)療保險(xiǎn)主要是指對(duì)疾病所形成醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)，是保障國(guó)民身體健康的重點(diǎn)項(xiàng)目。而由于各種因素的影響，在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付以及審核過(guò)程當(dāng)中時(shí)常會(huì)有一些問(wèn)題存在，這就需要對(duì)其過(guò)程做出更為嚴(yán)格的控制，而怎樣對(duì)其形成更為高效的監(jiān)管，值得每一位相關(guān)從業(yè)人員更為積極的探索。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付，指的主要是參保人在制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，亦或是在制定藥店購(gòu)買(mǎi)藥物之后，相關(guān)機(jī)構(gòu)依據(jù)政策規(guī)定向參保人支付醫(yī)療費(fèi)用或者藥費(fèi)的這個(gè)過(guò)程。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是社會(huì)統(tǒng)籌跟個(gè)人賬戶(hù)之間相結(jié)合的方式，是通過(guò)個(gè)人繳納以及用人單位繳納。其中，用人單位所繳納費(fèi)用的百分之七十被納入到統(tǒng)籌基金當(dāng)中，用在對(duì)大額住院醫(yī)療費(fèi)用的支付方面。而個(gè)人繳費(fèi)的全部以及用人單位所繳納費(fèi)用的百分之三十則組成了個(gè)人賬戶(hù)基金，參保人可以使用其支付小額或者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

二、支付原則

醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金所需遵循的支付原則為“以收定支，收支平衡”，各個(gè)地區(qū)需要依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際的情況以及基金的承受能力，對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以及最高支付的限額進(jìn)行設(shè)置。起付標(biāo)準(zhǔn)主要是指參保人所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到了什么額度，才需要醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)對(duì)部分或者全部醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置屬于一項(xiàng)十分關(guān)鍵，但又復(fù)雜的工作，如果將標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置偏低，將無(wú)法對(duì)消費(fèi)行為形成有效的控制，造成參保人在醫(yī)療需求方面大幅度增長(zhǎng)。而若是標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施過(guò)高，將會(huì)讓參保人承擔(dān)更高的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，造成人們放棄某些必要的醫(yī)療服務(wù)，亦或是不參與醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的原則應(yīng)該大致控制在當(dāng)?shù)芈毠すべY平均水平的百分之十上下。

而最高支付限額則是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金給參保人醫(yī)療費(fèi)用支付的上限。其功能主要在于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的控制，防止有費(fèi)用超值的情況出現(xiàn)。原則上講，最高限額的設(shè)置應(yīng)該為本地職工工資平均水平的四倍上下。基金起付統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)之下的醫(yī)療費(fèi)用需要由個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行支付，超出的部分則需要由個(gè)人承擔(dān)。而大于最高支付限額的那部分醫(yī)療費(fèi)用，也不再需要由統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付，主要是由大額醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等各種醫(yī)療保障體系來(lái)具體解決。

三、主要環(huán)節(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付審核屬于經(jīng)辦業(yè)務(wù)當(dāng)中最為核心的內(nèi)容，其主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：

1.就醫(yī)登記

所謂就醫(yī)登記，就是相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)參保人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行享受加以備案的一個(gè)過(guò)程。對(duì)于在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的參保人，相關(guān)機(jī)構(gòu)需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開(kāi)具的證明以及參保人身份證明進(jìn)行核驗(yàn)。如果參保人員出現(xiàn)轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等情況，需要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具關(guān)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的證明，參保人提供身份證明，轉(zhuǎn)入院則需要出具住院證明。而對(duì)于那些因?yàn)樘厥庠蛐枰D(zhuǎn)往外地非指定機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需要對(duì)相關(guān)批準(zhǔn)手續(xù)加以履行。

2.申報(bào)受理

申報(bào)受理主要是指相關(guān)機(jī)構(gòu)接受指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定藥店、參保單位以及社區(qū)衛(wèi)生組織，在參保人所形成的醫(yī)療費(fèi)用之后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行申報(bào)的過(guò)程。具體步驟為：①核實(shí)參保人是否依據(jù)規(guī)定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行了足額的繳納，是否依據(jù)相關(guān)規(guī)定辦理了就醫(yī)登記手續(xù)，對(duì)于特殊情況是否具備規(guī)定所批準(zhǔn)的手續(xù)。②對(duì)醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、處方底聯(lián)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、檢查報(bào)告、出院總結(jié)以及個(gè)人對(duì)住院費(fèi)用全額墊付的原因證明等相關(guān)資料進(jìn)行核驗(yàn)。③結(jié)合相應(yīng)票據(jù)對(duì)所申報(bào)費(fèi)用數(shù)據(jù)具備的準(zhǔn)確性、平衡性以及邏輯性進(jìn)行核驗(yàn)。④對(duì)于各種申報(bào)材料齊全，數(shù)據(jù)沒(méi)有問(wèn)題的，跟申報(bào)單位之間辦理相關(guān)的交接手續(xù)。⑤對(duì)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)的基本信息進(jìn)行登記。

3.支付審核

支付審核主要是指相關(guān)機(jī)構(gòu)結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的各種政策與規(guī)定、診療項(xiàng)目目錄以及藥品目錄等，依據(jù)特定方式，針對(duì)醫(yī)療收費(fèi)所具備的合法性、真實(shí)性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等做出審核，最終對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付過(guò)程進(jìn)行確認(rèn)。①需要對(duì)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做出的管理行為進(jìn)行審核，其中的主要內(nèi)容有各種治療、檢查以及用藥所具備的合理性與必要性，各項(xiàng)服務(wù)和藥品的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)能否符合相關(guān)物價(jià)部門(mén)所設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。②要針對(duì)參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行審核，其主要內(nèi)容有：是否選擇了超出標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)項(xiàng)目，有沒(méi)有小病大養(yǎng)、借證就醫(yī)以及冒名就診等違規(guī)行為。③針對(duì)特殊項(xiàng)目進(jìn)行審核，主要有：人工器官植入、高價(jià)檢查、高價(jià)耗材以及治療項(xiàng)目應(yīng)用等。④針對(duì)支付責(zé)任做出審核，主要包含需要由肇事方，亦或是保險(xiǎn)公司所支付的部分醫(yī)療費(fèi)用、工傷保險(xiǎn)基金所需支付的部分醫(yī)療費(fèi)用、需要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付因?yàn)獒t(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用等。⑤針對(duì)服務(wù)質(zhì)量做出審核，對(duì)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議當(dāng)中各項(xiàng)內(nèi)容要求的落實(shí)情況進(jìn)行審核。

四、支付管理

相關(guān)機(jī)構(gòu)在針對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行全面審核的基礎(chǔ)之上，對(duì)一些大額醫(yī)療費(fèi)用以及拒付醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)的復(fù)核，對(duì)已經(jīng)確認(rèn)之后的支付費(fèi)用進(jìn)行匯總處理，從而開(kāi)始基金支付的環(huán)節(jié)。除此之外，需要以定期的形式針對(duì)支付數(shù)據(jù)做出匯總和分析，針對(duì)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人診療過(guò)程當(dāng)中實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用狀況實(shí)施監(jiān)控，積極建立并健全疑似違規(guī)情況的問(wèn)詢(xún)機(jī)制。

五、結(jié)語(yǔ)

總而言之，醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為了保障國(guó)民身體健康所推出的社會(huì)福利項(xiàng)目，只有切實(shí)保證其待遇支付以及審核的嚴(yán)謹(jǐn)性，才能夠給國(guó)民提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。相關(guān)從業(yè)人員應(yīng)該積極探索，對(duì)國(guó)外的一些先進(jìn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)加以借鑒，繼而結(jié)合我國(guó)國(guó)情，創(chuàng)建出一套更為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付以及審核體系，為廣大人民的切身利益形成良好的保障，促進(jìn)和諧社會(huì)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：吳黎平（1972-），女，漢族，山西運(yùn)城人，職務(wù)：待遇審核股股長(zhǎng)，職稱(chēng)：中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，學(xué)歷：本科，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審核研究。