2018城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的思考

馬濤

摘要：當前各地人口流動的日益頻繁，人們的醫(yī)療服務訴求也在不斷提升，異地就醫(yī)成為常態(tài)，這給醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理提出了較大的要求。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理難題較為突出，要充分發(fā)揮城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的保障作用，亟需進一步加強監(jiān)管，提高管理的科學性及有效性。

關鍵詞：醫(yī)療保險；異地就醫(yī)管理；監(jiān)管

中圖分類號：F840 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）004-00-02

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理存在問題

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險關系到每位城鎮(zhèn)職工的切身利益，在保障社會公平、促進社會和諧穩(wěn)定、經(jīng)濟發(fā)展、人民健康等方面發(fā)揮著重要的作用。當前各地人口流動的日益頻繁，人們的醫(yī)療服務訴求不斷增加，異地就醫(yī)行為成為常態(tài)，這給醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理提出了較大的要求。

1.異地就醫(yī)監(jiān)管難度大

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就醫(yī)的行為發(fā)生于其參保地以外，不同地區(qū)之間的醫(yī)療保險信息無法互聯(lián)互通，致使參保人的就醫(yī)信息無法實時共享，不僅難以實現(xiàn)對異地醫(yī)院診療及收費情況的有效監(jiān)控，而且還需耗費較大管理成本去審核參保人的就醫(yī)身份及行為。管理難度大，加上缺乏有效監(jiān)管，極易產(chǎn)生諸如過度消費、醫(yī)療保險欺詐、醫(yī)患合謀等道德風險。此外對異地違規(guī)醫(yī)院還沒有協(xié)查合作的機制，操作中只能對參保人拒付處理，無法處罰違規(guī)醫(yī)院，更使個別醫(yī)保定點醫(yī)院對異地就醫(yī)的患者實施違法違規(guī)行為有恃無恐。

2.異地就醫(yī)結算推進難

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的核心問題在于異地就醫(yī)即時結算，而當前大多地區(qū)尚未實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算，這就需要患者先行墊付醫(yī)療費用，再由參保地的醫(yī)保機構進行審核、協(xié)查，至少歷時1至3個月后才能予以報銷，這個過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機構需再三審核材料來判定參保人異地就醫(yī)診療的真實性，不僅增加工作人員的工作量，使得報銷變得困難，同時大大加重了參保人的經(jīng)濟負擔，對于那些異地轉診費用較高的患者而言尤為明顯，甚至會耽誤治療，危及生命。建立一套科學、可行、有效的異地就醫(yī)管理制度，對完善異地就醫(yī)監(jiān)管，減輕患者經(jīng)濟負擔，提高參保人員就醫(yī)便捷性有著重大意義。

二、存在問題的原因分析

1.各地醫(yī)療保險政策不統(tǒng)一

由于各地經(jīng)濟發(fā)展情況不同，醫(yī)保政策各有側重點，征繳標準、報銷比例、管理機制上都有很大差別，特別是事關患者切身利益的藥品、診療目錄也不一樣，種種差異制約著參保人員在異地就醫(yī)的科學有效管理。醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了異地就醫(yī)管理在政策對接上的困難，無法實現(xiàn)政策聯(lián)動。

2.醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡建設不完善

目前，各地區(qū)的醫(yī)保信息系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標準，大多是根據(jù)各地實際需求自行開發(fā)，缺乏統(tǒng)一的設計理念和長遠規(guī)劃，造成各地區(qū)缺乏互通協(xié)作意識，各地區(qū)的醫(yī)保網(wǎng)絡不通，醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)無法分享。參保人員的信息只存在參保地醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中，當參保人員在異地就醫(yī)時無法按實際情況控制醫(yī)療費用，而且增加了結算難度，特別是容易延長審核和報銷周期，影響患者及時獲得治療，使看病難和看病貴的現(xiàn)象繼續(xù)惡化，客觀上制約了醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

3.統(tǒng)籌層次偏低

目前，國內(nèi)醫(yī)療保險基本實行市級統(tǒng)籌，跨市就醫(yī)便成為異地就醫(yī)。隨著人們就醫(yī)意識提高，退休人員比例增加，異地就醫(yī)情況會逐步增多。由于醫(yī)院對于資金使用和各地財政“分灶吃飯”體制，給建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)調(diào)劑金機制帶來很大的困難。如果能夠實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，將解決大部分異地就醫(yī)管理問題。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的建議

1.完善異地就醫(yī)結算平臺，推進異地就醫(yī)即時結算

當前很多省份僅以省、市為單位建立異地就醫(yī)信息平臺，只能進行省內(nèi)異地就醫(yī)結算。為逐步將異地就醫(yī)協(xié)作擴展至全國，還需依托國家平臺，因而建立起全國范圍內(nèi)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)交換機制，進一步完善統(tǒng)一的全國醫(yī)療保險數(shù)據(jù)平臺，加強各省份之間的協(xié)同合作，實現(xiàn)數(shù)據(jù)平臺的互聯(lián)互通，推進跨省異地就醫(yī)即時結算及管理，委托就醫(yī)地協(xié)助管理異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費用審核、醫(yī)療服務監(jiān)管、支付情況等各項事務。

以福建省為例，2017年4月開始著手跨省異地就醫(yī)即時結算信息系統(tǒng)改造，7月初全省所有統(tǒng)籌區(qū)全部接入平臺，8月首例跨省就醫(yī)患者實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算，標志著福建省跨省異地就醫(yī)即時結算工作圓滿完成。自2017年10月9日起，全省各統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保參保人員社?？ㄍ瑫r開通參保地和所有全省聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店即時刷卡結算功能。以上措施極大方便了省內(nèi)異地就醫(yī)購藥人員，更加完善了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的保障作用。

2.完善分級診療和轉院轉診制度

按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級治療，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，以促進各級醫(yī)療機構分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源；引導參保對象合理選擇醫(yī)療機構就診，推進城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制建設，防止過度醫(yī)療，減輕患者看病負擔，形成基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉診的診療模式及合理的就醫(yī)秩序。促進上級公立醫(yī)院恢復期（康復期）病人下轉，提高醫(yī)療服務的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性。實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥到三級醫(yī)院”的目標，緩解 “群眾看病難、看病貴”問題。

3.強化異地就醫(yī)監(jiān)管

強化對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就醫(yī)的監(jiān)管，是保障異地就醫(yī)得以健康運行的關鍵所在。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構需進一步深化內(nèi)控機制，并在醫(yī)療機構協(xié)議管理及考核指標中體現(xiàn)異地就醫(yī)的內(nèi)容，不斷充實協(xié)議管理條款。社會保險部門在做好行政監(jiān)督的基礎上，積極會同經(jīng)辦機構、衛(wèi)計生部門、審計部門、財政部門、食藥監(jiān)部門、物價部門、公安機關等，努力構建合力監(jiān)管的局面。與此同時，進一步加強本省與外省有關部門的協(xié)同合作，實現(xiàn)參保地和就醫(yī)地的雙向核查監(jiān)管、及時溝通，拓展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管的廣度及深度。社會保險部門及經(jīng)辦機構需根據(jù)異地就醫(yī)違規(guī)行為的實際情況，視其情節(jié)的輕重，酌情采取約談、拒付費用、暫停結算期限整改、終止協(xié)議等行政處理處罰措施；若是參保人的異地就醫(yī)違規(guī)行為已涉嫌犯罪，則及時移送至公安機關進行刑事處罰，方能有效地打擊并遏制異地就醫(yī)欺詐違法犯罪行為的發(fā)生。

4.提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)難題最理想的途徑。將目前市統(tǒng)籌提高至省統(tǒng)籌，使各市人員跨市就醫(yī)實現(xiàn)即時報銷。實現(xiàn)省級統(tǒng)籌后，參保人員在省內(nèi)就醫(yī)的時候，可以實行統(tǒng)一管理，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保管理規(guī)定，享受統(tǒng)一的醫(yī)保政策待遇。醫(yī)院在收治患者時，能夠即時調(diào)出患者身份，參保地經(jīng)辦機構能夠實現(xiàn)對參?；颊哒麄€醫(yī)療過程的實時監(jiān)控。省醫(yī)保管理機構要開發(fā)建立省級統(tǒng)一規(guī)范的異地就醫(yī)人員的信息系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員信息歸集和統(tǒng)計匯總，實現(xiàn)全省的醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)人員監(jiān)管的資源共享。

5.提高異地就醫(yī)管理服務水平

一方面，加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)督和群眾參與制度建設。堅持政務公開，構建切實可行的披露機制，通過網(wǎng)站的形式，向社會公開非涉密政務，公布監(jiān)督和舉報的電話、郵箱等，構建合理可行的訴求表達機制，鼓勵群眾監(jiān)督工作，使經(jīng)辦機構能及時發(fā)現(xiàn)問題，為進一步完善異地就醫(yī)管理制度建設提供參照。另一方面，確定科學合理的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結構及數(shù)量，可適當增加一定的人員數(shù)量，以滿足異地就醫(yī)管理的業(yè)務需要。注重對工作人員的崗前培訓、崗位考核和動態(tài)管理，通過短期崗位培訓、工作交流、參觀學習等方式構建學習型的工作團體，進一步提升工作人員的業(yè)務素質(zhì)和綜合素質(zhì)。

參考文獻：

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[3]王中琪.“區(qū)域群”視角下的異地就醫(yī)管理構想[J].天津社會保險.

作者簡介：馬 濤（1974-），女，漢族，福建連城人，單位：三明市醫(yī)療保障基金管理中心清流管理部，職稱：人力資源經(jīng)濟師，職務：辦公室工作。