醫(yī)院醫(yī)保信息化管理的問(wèn)題與對(duì)策

嚴(yán)琴 張永軍

摘 ? 要：隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷深入，我國(guó)已進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的落實(shí)與推進(jìn)以醫(yī)院為載體通過(guò)對(duì)患者提供的服務(wù)得以體現(xiàn)。醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)改革，確保制度扎實(shí)推進(jìn)以及更好的服務(wù)于患者是對(duì)醫(yī)院提出的新要求。利用信息化管理手段是醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)保制度改革，有效提升管理水平的重要手段。

關(guān)鍵詞：信息化;醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)院管理

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.009

文章編號(hào)：1006-1959（2018）05-0025-02

Problems and Countermeasures of Hospital Medical Insurance Information Management

YAN Qin，ZHANG Yong-jun

（Office of Medical Insurance，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，School of Medicine，Shihezi University，Shihezi 832008，Xinjiang，China）

Abstract：At present， with the deepening of the medical insurance system， our country has entered the era of universal medical insurance. The implementation and promotion of the medical insurance system is embodied by the service provided to the patients by the hospital. How to deal with the reform in the hospital？ It is a new requirement for the hospital to ensure the system to advance firmly and to serve the patients better. The use of information management means is an important means for hospitals to comply with the reform of the medical insurance system and effectively improve the management level.

Key words：Informationization;Medical insurance;Hospital management

醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的載體，如何適應(yīng)改革，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平，同時(shí)兼顧醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[1]，已成為醫(yī)院管理面臨的全新課題。信息化的有效利用使規(guī)范化、科學(xué)化的管理理念滲透到醫(yī)院管理之中，使醫(yī)院的決策建立在對(duì)信息的全面掌握和科學(xué)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)之上，助力醫(yī)院由經(jīng)驗(yàn)管理向信息管理轉(zhuǎn)變[2]，使醫(yī)院面對(duì)復(fù)雜多變的醫(yī)保政策調(diào)整能從容應(yīng)對(duì)。

1 信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的運(yùn)用成效

1.1信息化助力醫(yī)院醫(yī)保運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的科學(xué)評(píng)價(jià) ?醫(yī)療衛(wèi)生制度改革已把患者-醫(yī)院的二元關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊?醫(yī)院-醫(yī)保管理部門(mén)的多元關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樘剿髦Ц斗绞礁母颷3]，醫(yī)院作為連接醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的載體，要想做好醫(yī)保管理，絕不能局限在對(duì)醫(yī)保政策的解讀和考核，而應(yīng)依賴(lài)于醫(yī)院醫(yī)保運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的科學(xué)評(píng)價(jià)。醫(yī)院HIS終端和金保系統(tǒng)通過(guò)信息化平臺(tái)傳輸醫(yī)療費(fèi)用信息，醫(yī)院通過(guò)終端接口提取聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)資料，包括：科室、姓名、住院號(hào)，醫(yī)療總費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、醫(yī)院墊付費(fèi)用等基本數(shù)據(jù)，然后通過(guò)基本數(shù)據(jù)測(cè)算出各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)運(yùn)營(yíng)情況，如：自費(fèi)率、自付率、藥品比例等，從中找出問(wèn)題和不足，及時(shí)發(fā)現(xiàn)使用貴重材料和藥品等因素造成超定額的高費(fèi)用科室，發(fā)出預(yù)警提示，并采取重點(diǎn)關(guān)注，醫(yī)保運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)為科室改進(jìn)提供了科學(xué)依據(jù)，使各項(xiàng)改進(jìn)措施有的放矢。尤其是現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)大多數(shù)社保對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式均采用總額預(yù)付制為主的多種付費(fèi)方式為補(bǔ)充的付費(fèi)方式，信息化的統(tǒng)計(jì)分析可以讓科室實(shí)時(shí)跟蹤，動(dòng)態(tài)了解醫(yī)保基金使用情況，便于科室主動(dòng)參與到費(fèi)用的管理和控制環(huán)節(jié)過(guò)程中。

1.2信息化實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)無(wú)縫對(duì)接 ?既往社保與醫(yī)院的結(jié)算方式為手工記賬方式，月底人工逐一核對(duì)結(jié)算人次，完成社保與醫(yī)院的結(jié)算，信息化改變了傳統(tǒng)手工對(duì)賬、核賬、統(tǒng)賬等的繁瑣與不變，減少了人工統(tǒng)計(jì)等因素造成的疏漏和差錯(cuò)。信息化的有效利用將每月繁雜的結(jié)算數(shù)據(jù)群進(jìn)行預(yù)統(tǒng)計(jì)，分類(lèi)按照醫(yī)保政策做好賬目清算，然后通過(guò)和社保機(jī)構(gòu)的對(duì)賬，準(zhǔn)確高效完成核賬，結(jié)賬工作，使結(jié)算由原來(lái)的社保機(jī)構(gòu)單方統(tǒng)計(jì)變?yōu)殡p方核賬結(jié)算的方式，提高了效率，減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)被動(dòng)結(jié)算后，核賬發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤需平賬、銷(xiāo)賬等原因帶來(lái)的麻煩，做到月結(jié)月清，同時(shí)信息化數(shù)據(jù)庫(kù)保存較紙質(zhì)材料更突顯方便，節(jié)約了空間，有保留時(shí)間長(zhǎng)、易于查詢(xún)等優(yōu)勢(shì)。

1.3信息化有效改善了醫(yī)療質(zhì)量 ?醫(yī)院通過(guò)HIS系統(tǒng)和社保機(jī)構(gòu)對(duì)接，通過(guò)信息化智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)診療行為的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，信息化管理手段改變了醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者的被動(dòng)性，能從源頭上控制醫(yī)療服務(wù)提供者的壟斷性。監(jiān)控過(guò)程中，對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療行為通過(guò)對(duì)話(huà)框彈跳方式即時(shí)發(fā)出預(yù)警或提示，如：超權(quán)限用藥問(wèn)題，提醒醫(yī)生修正醫(yī)囑;收費(fèi)超上限問(wèn)題，提醒醫(yī)生此項(xiàng)收費(fèi)不合理，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)解釋或退費(fèi)處理;醫(yī)保限用藥使用超范圍問(wèn)題等等，都會(huì)根據(jù)醫(yī)囑即時(shí)發(fā)出提醒，使得醫(yī)療質(zhì)量把關(guān)伴隨診療全過(guò)程，規(guī)范化、即時(shí)性的干預(yù)式管理與主動(dòng)管理相結(jié)合，把工作重心由處理違規(guī)、化解矛盾轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防違規(guī)和矛盾的產(chǎn)生[4]。信息化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的智能監(jiān)控，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了管理效率，并大大減少了人工監(jiān)管帶來(lái)的各種弊端。

1.4信息化為政策落實(shí)提供有力支撐 ?醫(yī)院醫(yī)保管理工作涉及“醫(yī)、保、患”三方的利益，既要維護(hù)也要協(xié)調(diào)。醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)以及醫(yī)保政策的復(fù)雜性和地區(qū)的差異性等原因，使繁忙的醫(yī)生無(wú)法應(yīng)對(duì)患者的各種質(zhì)疑，從而使醫(yī)生陷入尷尬的局面。醫(yī)保政策性強(qiáng)，涉及面廣，信息量大的特點(diǎn)，如果沒(méi)有科學(xué)的管理辦法，僅靠發(fā)文件、講政策很難使政策落實(shí)到位。醫(yī)保政策通過(guò)設(shè)立單獨(dú)的醫(yī)保電子文件柜的方式，充分利用現(xiàn)代化信息手段將所有的醫(yī)保政策按照不同地區(qū)，醫(yī)保類(lèi)型做好分類(lèi)，條目清晰，查詢(xún)方便，使科室面對(duì)各種各樣的問(wèn)題時(shí)快速找到應(yīng)對(duì)措施，使各種醫(yī)療行為規(guī)范、做到有章可循。

2問(wèn)題及建議

2.1尚未實(shí)現(xiàn)智能化統(tǒng)計(jì) ?醫(yī)保政策的宏觀(guān)調(diào)控基于詳盡、精細(xì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。目前尚沒(méi)有社保機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)能和醫(yī)生工作站做終端接口，而是通過(guò)醫(yī)院的醫(yī)保管理部門(mén)作為橋梁，提取聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過(guò)測(cè)算數(shù)據(jù)所得，醫(yī)院根據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，然后對(duì)科室提出督導(dǎo)建議，對(duì)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)屬于結(jié)果分析而不是過(guò)程監(jiān)控。如果通過(guò)信息化的智能手段將聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息直接和醫(yī)生工作站對(duì)接，數(shù)據(jù)資源通過(guò)信息化平臺(tái)進(jìn)行后臺(tái)分類(lèi)整合，根據(jù)診療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、就醫(yī)用藥監(jiān)控、自費(fèi)藥品項(xiàng)目告知以及總額預(yù)付基金使用情況等準(zhǔn)確及時(shí)提醒，將極大的提高科室執(zhí)行醫(yī)保政策的主動(dòng)性和互動(dòng)性，加強(qiáng)了從源頭控費(fèi)的執(zhí)行力度。

2.2尚缺乏一定的科學(xué)性，亟待完善和細(xì)化 ?信息化的利用對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)部分不合規(guī)的醫(yī)療行為進(jìn)行預(yù)警和提示，使不規(guī)范醫(yī)療行為得到有效控制。但監(jiān)控的內(nèi)容有些粗糙，尚缺乏一定科學(xué)性。如智能監(jiān)控系統(tǒng)只支持第一診斷上傳，導(dǎo)致患者第二或第三診斷所需的藥物會(huì)被提醒為“無(wú)診斷或超范圍使用”被智能監(jiān)控系統(tǒng)抓取;交叉配血收費(fèi)問(wèn)題，智能監(jiān)控系統(tǒng)默認(rèn)住院只能有一次交叉配血收費(fèi)，如果患者住院需要多次輸血時(shí)，智能監(jiān)控會(huì)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)“交叉配血次數(shù)過(guò)多”被抓取。智能監(jiān)控內(nèi)容尚缺乏一定的科學(xué)性，需進(jìn)一步完善和細(xì)化，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)病史資料的無(wú)縫對(duì)接，同時(shí)不斷修正監(jiān)控內(nèi)容，使其更加全面、科學(xué)、合理。

2.3電子文件需逐步過(guò)渡為“批注法”推進(jìn) ?醫(yī)保政策性強(qiáng)、涉及面廣、又關(guān)乎患者的切身利益，如何使臨床醫(yī)生能掌握醫(yī)保政策，為患者按照協(xié)議要求做好服務(wù)，是件非常困難的事情。設(shè)立智能化的電子文件柜，醫(yī)生通過(guò)切換服務(wù)界面來(lái)查找文件，節(jié)約了時(shí)間，提高了效率，但操作有些麻煩，需要頻繁更換界面來(lái)完成，還可進(jìn)一步優(yōu)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各地醫(yī)保協(xié)議要求，對(duì)醫(yī)保政策的各項(xiàng)規(guī)定做好分類(lèi)設(shè)置，通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)能根據(jù)服務(wù)對(duì)象不同，將原來(lái)的被動(dòng)“查詢(xún)法”過(guò)渡為政策“批注法”形式推送，即：醫(yī)生進(jìn)行診療服務(wù)時(shí)，即可通過(guò)點(diǎn)擊“右鍵”便可瀏覽相關(guān)政策，這將極大地提高執(zhí)行醫(yī)保政策的準(zhǔn)確性。

3 總結(jié)

現(xiàn)階段，我國(guó)社會(huì)保障卡發(fā)放已超過(guò)10億人次，已有72%以上的人口擁有量，這為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息化建設(shè)提供了前提和基礎(chǔ)條件。今后，醫(yī)療保障制度改革將緊緊圍繞著建立分級(jí)診療制度，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，電子病歷信息共享，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算以及建立全國(guó)統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)等工作，醫(yī)院要緊跟國(guó)家醫(yī)保改革之風(fēng)，立足本行，以醫(yī)療信息管理為核心，樹(shù)立科學(xué)化管理理念，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息、就診、結(jié)算等基礎(chǔ)性資料收集工作，為醫(yī)保大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)庫(kù)做好儲(chǔ)備，連接醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)，建設(shè)醫(yī)保信息化大平臺(tái)。

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