房顫合并二度房室阻滯的診斷熱點(diǎn)及新觀點(diǎn)

李世鋒　申繼紅　聶連濤　景永明

常規(guī)心電圖診斷中經(jīng)常會(huì)遇到心房顫動(dòng)(房顫)伴長RR間期的情況，此時(shí)是否能夠診斷房顫伴二度房室阻滯呢？學(xué)術(shù)界對此存在鮮明的、截然不同的觀點(diǎn)。以20世紀(jì)90年代為界，此前不少心電圖學(xué)專著中認(rèn)為可以診斷房顫伴二度房室阻滯；此后研究發(fā)現(xiàn)，房顫合并長RR間期相當(dāng)常見，由此對房顫合并二度房室阻滯的診斷提出質(zhì)疑。然而，對該問題的回答與患者病情的判斷及指導(dǎo)治療密切相關(guān)，因此實(shí)有必要尋根探底地加以深入研究。

1　否定觀點(diǎn)：心電圖不能診斷房顫伴二度房室阻滯

杲碧青[1]將180例24 h動(dòng)態(tài)心電圖上出現(xiàn)房顫伴長RR間期(>1.5 s)三次以上者作為研究對象，對其復(fù)律前后心電圖進(jìn)行對比，得出心電圖依房顫伴長RR間期診斷二度房室阻滯并不可靠，其病理意義應(yīng)結(jié)合臨床;如果貿(mào)然將房顫伴二度房室阻滯的診斷應(yīng)用于臨床，很可能給患者帶來較大的精神負(fù)擔(dān)和思想壓力，對臨床確診和治療也會(huì)造成一定的干擾。蔡力等[2]對房顫伴二度房室阻滯患者進(jìn)行電生理檢查，發(fā)現(xiàn)其房室傳導(dǎo)功能均正常，建議摒棄把“RR間期≥1.5 s”作為房顫合并二度房室阻滯的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2　肯定觀點(diǎn)：心電圖能夠診斷房顫伴二度房室阻滯

有學(xué)者曾經(jīng)提出廢除房顫合并二度房室阻滯的診斷[3]，筆者認(rèn)為不能廢除，原因主要有以下幾方面：① 竇性心律時(shí)部分患者會(huì)出現(xiàn)二度房室阻滯(發(fā)生率約2.7%)，當(dāng)此類患者發(fā)生房顫時(shí)，二度房室阻滯不會(huì)因?yàn)樾姆抗?jié)律的改變而消失；② 長期慢性房顫患者發(fā)生解剖學(xué)重構(gòu)和電學(xué)重構(gòu)時(shí)會(huì)累及竇房結(jié)和房室結(jié)，導(dǎo)致病理性二度房室阻滯的發(fā)生率升高；③ 慢性房顫患者經(jīng)常服用洋地黃類藥物，而洋地黃中毒也會(huì)使房顫合并房室阻滯的發(fā)生率升高；④ 常規(guī)心電圖上發(fā)現(xiàn)較長RR間期時(shí)，僅用隱匿性傳導(dǎo)來解釋其發(fā)生機(jī)制不太合理；⑤ 房顫時(shí)，由于房顫波在交界區(qū)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)，易使逸搏節(jié)律點(diǎn)發(fā)生隱匿性激動(dòng)，逸搏周期不固定，一旦發(fā)現(xiàn)逸搏周期勻齊，就提示交界區(qū)不應(yīng)期異常延長，很有可能是發(fā)生了二度房室阻滯。交界性逸搏頻率范圍是40～60次/min(即RR間期1.0～1.5 s)。如果觀察到RR間期等長且>1.5 s，就說明心室率<40次/min(已降至交界性逸搏頻率以下)，則很可能存在二度房室阻滯。

2.1　常規(guī)心電圖診斷房顫伴二度房室阻滯

在常規(guī)心電圖診斷房顫伴二度房室阻滯時(shí)，北京大學(xué)人民醫(yī)院電生理室針對三種不同的臨床情況，分別采用了不同的參考標(biāo)準(zhǔn)[4]。① 房顫伴高度或幾乎完全性二度房室阻滯時(shí)，心電圖表現(xiàn)為相隔間期較長而規(guī)律的室性或交界性逸搏占QRS波記錄總數(shù)的50%以上。② 房顫伴輕度二度房室阻滯時(shí)的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：平均心室率<50次/min；>1.5 s的長RR間期出現(xiàn)三次以上；交界性或室性逸搏出現(xiàn)三次以上。周長勇等[5]認(rèn)為因隱匿性傳導(dǎo)的存在，對于長RR間期的時(shí)間要求應(yīng)該更嚴(yán)格，所以傾向于采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：平均心率<50次/min；>2.5 s的長RR間期出現(xiàn)三次以上；室性或交界區(qū)逸搏出現(xiàn)三次以上。③ 房顫伴偶發(fā)的長RR間期或逸搏心律時(shí)，心電圖僅偶爾出現(xiàn)一兩次的RR間期>1.5 s，或僅一兩次室性或交界性逸搏。類似于動(dòng)態(tài)心電圖記錄中僅一次P波未下傳就可以診斷二度房室阻滯，此時(shí)診斷房顫伴二度房室阻滯在理論上是成立的。然而，為慎重起見，還應(yīng)結(jié)合其他臨床情況綜合分析。

2.2　動(dòng)態(tài)心電圖診斷房顫伴二度房室阻滯

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理室的標(biāo)準(zhǔn)是建立在靜態(tài)心電圖基礎(chǔ)上的，其采集時(shí)間較短，僅憑短時(shí)間的常規(guī)心電圖描記診斷房顫合并二度房室阻滯難免片面。隨著動(dòng)態(tài)心電圖檢查在各級醫(yī)院的普及，利用其描記時(shí)間長、信息量大的優(yōu)勢，為房顫合并二度房室阻滯的診斷提供了更加可靠的依據(jù)。

金楓[6]分析了21例房顫伴長RR間期≥2.0 s患者的動(dòng)態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)長RR間期大多發(fā)生在夜間(89.5%)，即出現(xiàn)在安靜休息、睡眠狀態(tài)等迷走神經(jīng)張力增高的時(shí)段，是迷走神經(jīng)興奮加重隱匿性傳導(dǎo)的結(jié)果。研究資料中長RR間期多出現(xiàn)在患者睡眠狀態(tài)下，而在清醒或活動(dòng)狀態(tài)下很少出現(xiàn)，而且患者均無頭暈、黑蒙、暈厥等癥狀，并經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)竇律后證實(shí)，故考慮該組資料不合并病理性二度房室阻滯。金楓[6]認(rèn)為房顫伴長RR間期究竟是生理性阻滯還是病理性阻滯，通常不易確定。

蔣娜[7]觀察持續(xù)性房顫患者的動(dòng)態(tài)心電圖，研究結(jié)果提示：房顫時(shí)，長RR間期、逸搏及逸搏心律出現(xiàn)在白天、運(yùn)動(dòng)和伴有頭暈、黑蒙、暈厥、Adams-Strokes綜合征的患者時(shí)臨床意義較大，而出現(xiàn)在夜間、睡眠及無明顯臨床癥狀的患者時(shí)臨床意義較小。研究還發(fā)現(xiàn)，有相關(guān)癥狀組最快心室率及24 h平均心室率明顯慢于無相關(guān)癥狀組，平均緩慢的心室率在房顫伴病理性二度房室阻滯的診斷及臨床處理中也很重要，而24 h動(dòng)態(tài)心電圖就能提供這些有效信息。

2.3　Lorenz-RR散點(diǎn)圖診斷房顫伴二度房室阻滯

Lorenz-RR散點(diǎn)圖即RR間期散點(diǎn)圖，是以相鄰RR間期為橫、縱坐標(biāo)，在平面直角坐標(biāo)系中描繪的長時(shí)程RR間期散點(diǎn)集。它既能顯示心率變異性的整體特征，又能反映逐波的瞬間變化，具有較高的臨床價(jià)值，是目前研究的熱點(diǎn)。

潘運(yùn)萍等[8]觀察了291例持續(xù)性房顫患者的Lorenz-RR散點(diǎn)圖，并以房顫未合并逸搏及逸搏節(jié)律者為A組、房顫合并逸搏及逸搏節(jié)律者為B組，觀察對比兩組Lorenz-RR散點(diǎn)圖的形態(tài)特征。A組的Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈“扇形”的有259例(占89.0%，259/291)，見圖1(引自文獻(xiàn)[8])；B組的Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈“扇形”合并“曲尺”伴45°角上一短致密棒狀散點(diǎn)集的有32例(占11.0%，32/291)，見圖2(引自文獻(xiàn)[8])，其中30例(占93.8%，30/32)有特征性表現(xiàn)，逸搏占0.28%(275/98 369)。潘運(yùn)萍等[8]認(rèn)為，當(dāng)持續(xù)性房顫發(fā)生間歇性逸搏、逸搏心律時(shí)，結(jié)合診斷條件，應(yīng)考慮患者存在不同程度的二度房室阻滯，還指出根據(jù)B組散點(diǎn)圖的特征性表現(xiàn)(呈“扇形”合并“曲尺”狀圖形，45°角上有一致密短棒散點(diǎn)集)，可定性診斷房顫合并二度房室阻滯。

二度房室阻滯可以是陣發(fā)性的，也可以是持續(xù)性的，所以在分析房顫伴二度房室阻滯時(shí)應(yīng)該樹立整體觀和時(shí)間觀。在體表心電圖上觀察到偶發(fā)長RR間期、逸搏及逸搏心律時(shí)，一方面不能輕易放過，以免造成漏診[9]；另一方面，僅憑短時(shí)間的長RR間期也不能明確診斷二度房室阻滯，以免造成誤診。我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)充分利用動(dòng)態(tài)心電圖和心電散點(diǎn)圖的優(yōu)勢，利用海量數(shù)據(jù)和特征性的圖形表現(xiàn)來診斷房顫伴二度房室阻滯。

圖1　A組房顫患者單純“扇形”散點(diǎn)圖

圖2　　　　B組Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈“扇形”合并“曲尺”

3　討論

許多學(xué)者之所以認(rèn)為心電圖依房顫伴長RR間期診斷二度房室阻滯不可靠，是因?yàn)榉款潟r(shí)存在一系列影響房室傳導(dǎo)的生理性因素，主要包括，① 房室結(jié)的生理性不應(yīng)期的干擾：房室結(jié)的不應(yīng)期長，且不應(yīng)期與前心動(dòng)周期的長短呈反變規(guī)律。這一電生理特性決定了房室結(jié)對過快的室上性激動(dòng)能起到“過篩”的作用，是機(jī)體避免心室率過快的一種生理性保護(hù)機(jī)制。② 隱匿性傳導(dǎo)：房顫時(shí)，部分未能下傳的f波在房室結(jié)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)，對同時(shí)或稍后相繼而來的其他f波產(chǎn)生干擾性阻滯[9]。連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)有時(shí)可引起長達(dá)2～3 s的長RR間期，這在臨床也比較常見，很難與病理性二度房室阻滯相鑒別。③ 心臟自主神經(jīng)的調(diào)控：心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)和房室結(jié)發(fā)揮著相同的調(diào)控作用，房顫患者的心室節(jié)律也符合心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)心臟動(dòng)態(tài)平衡的晝夜節(jié)律變化特征[10]。

通過詳細(xì)分析動(dòng)態(tài)心電圖中的最小/最大/平均心率等數(shù)據(jù)，結(jié)合長RR間期出現(xiàn)的狀態(tài)、陣次，以及逸搏及逸搏心律情況，并綜合考慮佩戴日志記錄的有無頭暈、黑蒙、暈厥等相關(guān)癥狀，我們能得到房顫伴二度房室阻滯診斷的重要參考依據(jù)。房顫伴二度房室阻滯的心電圖診斷：① 房顫發(fā)作前后，心電圖上出現(xiàn)持久性二度房室阻滯；② 房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后存在二度房室阻滯；③ 在清醒或活動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)頻發(fā)的長RR間期，平均心室率<50次/min；④ 患者有頭暈、黑蒙、暈厥等癥狀，可考慮作出診斷。

綜合正反兩方面的觀點(diǎn)，我們認(rèn)為既不能摒棄房顫合并二度房室阻滯的心電圖診斷，也不能輕易憑借心電圖表現(xiàn)作出診斷，而應(yīng)采取以下診斷策略：① 對于動(dòng)態(tài)心電圖，應(yīng)結(jié)合患者的年齡和病史、心率數(shù)據(jù)、長RR間期出現(xiàn)的狀態(tài)和陣次、逸搏及逸搏心律、有無相關(guān)臨床癥狀等進(jìn)行診斷；② 對既往有二度房室阻滯的患者，可以直接作出診斷；③ 根據(jù)Lorenz-RR散點(diǎn)圖的特征性表現(xiàn)(呈“扇形”合并“曲尺”、45°角上有一個(gè)致密的短棒)出具定性診斷。

如不具備上述條件，在心電圖診斷報(bào)告中只應(yīng)描述RR間期的長度，并注明“長RR間期請結(jié)合臨床”來提請臨床醫(yī)生注意，再由臨床醫(yī)生結(jié)合臨床作出判斷較為客觀、穩(wěn)妥。

[1] 杲碧青. 房顫伴二度房室阻滯心電圖診斷的探討[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2010, 8(17)：105.

[2] 蔡力, 羅瑩, 鄭竹虛, 等. 風(fēng)濕性心臟病心房顫動(dòng)伴長RR間期的心內(nèi)電生理研究[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2000, 4(1)：34-35.

[3] 郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:631.

[4] 郭繼鴻, 許原. 新概念心電圖圖解[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2004：251.

[5] 周長勇，魏毅民，李潔.心房顫動(dòng)合并長R-R間距對診斷二度房室傳導(dǎo)阻滯的一點(diǎn)看法[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2007,16(3)：218.

[6] 金楓. 21例房顫伴長R-R間期動(dòng)態(tài)心電圖分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2010, 5(14)：93-94.

[7] 蔣娜. 動(dòng)態(tài)心電圖對心房顫動(dòng)伴病理性二度房室阻滯的診斷價(jià)值[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(28)：81-82.

[8] 潘運(yùn)萍, 張芳芳, 劉儒, 等. 持續(xù)性心房顫動(dòng)合并逸搏及逸搏節(jié)律患者的RR-Lorenz散點(diǎn)圖特征[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(6)：481-483.

[9] 景永明, 黃焰. 心電散點(diǎn)圖快速診斷結(jié)性逸搏與結(jié)性逸搏心律[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2015, 24(1)：44-47, 69.

[10] 郭藝芳, 馬淑平, 劉坤申. 心房顫動(dòng)時(shí)心室反應(yīng)的晝夜分布節(jié)律[J]. 中華心血管病雜志, 1998, 26(4)：271-273.