張錫純治痰飲病學(xué)術(shù)思想探討

何 霞

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川德陽(yáng)618000）

張錫純，字壽甫，是我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合匯通派的杰出代表，在我國(guó)近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上具有舉足輕重的地位，著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。張氏有效地將西方醫(yī)學(xué)理論和傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，并以其自身的醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)闡述醫(yī)理，有許多獨(dú)到的見解。其在痰飲病的診治方面對(duì)后世的影響頗大，茲作探討如下：

1 痰飲溯源

痰飲病是人體內(nèi)的水液代謝發(fā)生了障礙，水液的輸布、運(yùn)化失于正常，水濕停聚于身體的某些部位而發(fā)生的一系列病證。痰飲與宿食、瘀血一樣，既是由于人體內(nèi)的臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，也是疾病的發(fā)病原因。

在《內(nèi)經(jīng)》里，雖然“痰”字相關(guān)的記載未能找到，但已能夠見到痰飲病相關(guān)的論述?！疤碉嫛钡牟∶钤缫娪凇督饏T要略》。在《金匱要略》中，飲、濕、水實(shí)際上為一物，只是在停留的部位上以及臨床證候上有所差別。張仲景雖然對(duì)于痰飲病的病因和病機(jī)未做出詳盡的論述，但已經(jīng)明確指出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。這不僅僅是痰飲病的治療準(zhǔn)則，同時(shí)也是《金匱要略》中水飲病的基本治則。仲景使用“和”字，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的辨證論治及調(diào)和陰陽(yáng)的思想。但是，痰飲為病并不是單用溫燥之藥，過(guò)于溫補(bǔ)，有閉門留寇之患；過(guò)于剛燥，有損傷正氣之嫌。因此“和之”不僅包括了溫補(bǔ)的治法，也有行、消、開、導(dǎo)的治法。

2 張錫純治痰飲病思想

2.1 斂腎降沖 先秦以來(lái)，對(duì)痰飲病的形成主要認(rèn)為是臟腑的氣化失司和中焦運(yùn)化功能失調(diào)，治療原則以肅肺、化痰、健脾為主。由明代醫(yī)家王節(jié)齋所提出的“痰之本腎也，原于腎”，使得痰飲病在理論認(rèn)識(shí)上有了進(jìn)一步的發(fā)展。張介賓也曾提出：“五臟皆能生痰，然無(wú)不由乎脾腎二臟。脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰?！?/p>

張錫純認(rèn)為“痰之標(biāo)在胃，痰之本原在于腎”，腎主封藏是它的生理基礎(chǔ)。若腎臟功能失調(diào)，不能封藏，一則腎臟和胃腑由沖脈相關(guān)聯(lián)，《素問(wèn)·痿論》云：“沖脈者，經(jīng)脈之?！c陽(yáng)明合于宗筋……會(huì)于氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)?！痹诮?jīng)絡(luò)循行上，沖脈與足少陰腎經(jīng)互相并行，又與足陽(yáng)明胃經(jīng)在氣街相會(huì)。腎臟的氣化功能失司，繼而沖脈之氣上逆，胃氣隨之上逆。沖胃之氣“不能息息下行以運(yùn)化水飲，此又痰之所由來(lái)也”。二則腎“注其氣于膀胱”，膀胱的氣化功能失常，胃腑中的水飲不能被膀胱之氣所吸引下行而形成小便，從而出現(xiàn)水飲代謝的障礙，痰濁內(nèi)生?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云“腎者水臟，主津液”，痰者亦水也。張介賓曰：“痰之化無(wú)不在脾，痰之本無(wú)不在腎?！睆堝a純吸收了景岳的觀點(diǎn)并在此基礎(chǔ)上加以發(fā)揮。張氏認(rèn)為痰的本源在腎，痰的標(biāo)在于胃。然而痰飲上干的原因，是由于沖氣上逆，因此治療方法宜斂腎降沖。腎臟主封藏，是以膀胱為腑。如若腎之閉藏不固，下注其氣于膀胱。膀胱膨脹，胃腑中的水飲不能被膀胱之氣所吸引下行而形成小便，痰飲由此而生。腎之上是血海，奇經(jīng)之沖脈也。沖脈上隸陽(yáng)明，下連少陰。當(dāng)腎臟的氣化功能失司，沖脈之氣易于上逆。沖脈上隸于陽(yáng)明，沖脈之氣上逆，胃氣則隨之上逆，水濕不化，這也是痰飲內(nèi)生的原因。張錫純提出多數(shù)醫(yī)生治療痰飲病慣用二陳湯，但這只是治痰之標(biāo)，卻沒(méi)有從根本上治療痰飲。于是張氏據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立了由半夏、芡實(shí)、芍藥、茯苓、陳皮、芝麻、柏子仁組成的理痰湯，此方的君藥是半夏，降上逆的沖氣及胃氣。芡實(shí)重用來(lái)收斂上逆的沖脈之氣，使腎氣收斂，增強(qiáng)腎的閉藏之功。痰飲與水濕本為同一類別，治濕不利小便，非其治也，張氏在本方中又加入了茯苓、芍藥一能淡滲而利小便，一能滋陰而利小便也。方中雖有半夏、陳皮，方藥組成和二陳相同，卻在用意上和二陳湯有很大的差別，張氏認(rèn)為方中使用陳皮，并不是用其化痰之功，而是用其行氣之功，佐半夏以降上逆之氣，并以行芡實(shí)、芝麻、柏子仁之滯膩也。

2.2 溫養(yǎng)心肺 張錫純認(rèn)為心、肺之陽(yáng)氣的盛衰與痰飲病的形成有著非常緊密的聯(lián)系。心肺屬陽(yáng)，都位于上焦，主人體一身的陽(yáng)氣。陽(yáng)氣之宣通，猶如日麗中天，暖光下照。然而胃中所受納的飲食水谷，借心肺之陽(yáng)的宣通，以運(yùn)化水谷精微而生成人體所需的氣血津液，下送糟粕、渣滓而形成二便。清升濁降，痰飲何由而生。如若心肺陽(yáng)氣虛弱，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，脾氣受濕邪困阻而不上升，胃氣郁結(jié)而不下降，飲食不能被運(yùn)化成為水谷精微，從而變?yōu)轱嬜C。痰飲停滯胃中感脹滿，停滯膈中感短氣，停于肺中感氣促，停于咽中感咳吐黏痰。張錫純自創(chuàng)溫補(bǔ)心肺之陽(yáng)氣的理飲湯，方中干姜、桂枝宣通心肺之陽(yáng)氣，茯苓、白術(shù)、甘草健脾胃之氣，淡滲利水濕。使心肺之陽(yáng)氣健旺，脾胃之氣升降正常，則痰濕陰霾自散。2.3 健脾升清 張錫純自創(chuàng)健脾化痰、止咳平喘的健脾化痰丸來(lái)治療因中焦脾胃之氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，釀生痰濕者。此方以白術(shù)為君，補(bǔ)益脾胃，佐以消瘀積的雞內(nèi)金，使補(bǔ)而不滯，是補(bǔ)益與宣通并用，加南星、半夏用以燥濕化痰。朱丹溪《丹溪心法》中言：“人身無(wú)倒上之痰，天下無(wú)逆流之水，故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦順矣?！碧碉嬰m然是有形之邪，和無(wú)形之氣卻有著非常密切的聯(lián)系。氣虛推動(dòng)無(wú)力，氣機(jī)瘀滯均可導(dǎo)致痰飲的積聚，痰飲停聚于內(nèi)也易使氣機(jī)運(yùn)化不利。故使用健脾升清生山藥，使脾胃之氣健運(yùn)，并可使脾臟升清功能恢復(fù)，山藥色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤(rùn)血脈，固攝氣化，寧嗽定喘。以牛蒡子、陳皮、赭石為佐藥，使胃腑的降濁之力增強(qiáng)，脾胃的升清降濁的功能得以恢復(fù)。

2.4 祛痰降逆 肺為華蓋，位于人體之上焦，肺主行水，是相傅之官，肺臟主宣發(fā)和肅降，司呼吸。肺為嬌臟，當(dāng)外邪侵襲人體時(shí)，肺臟必先受累，繼而導(dǎo)致其宣發(fā)和肅降的功能失常，從而使水液的代謝異常，痰飲內(nèi)生。張錫純認(rèn)為肺臟是玲瓏通徹之體，具闔辟之機(jī)。若其闔辟之機(jī)功能正常，才能發(fā)揮作用。張氏認(rèn)為在臨床上如果遇到痰嗽的病人，首先應(yīng)當(dāng)調(diào)理肺臟，以恢復(fù)肺的宣發(fā)和肅降為治療要點(diǎn)。張錫純?cè)谂R床上喜用赭石，以鎮(zhèn)上逆之氣，若氣虛，可配合人參以益氣降逆。同時(shí)張錫純還喜歡重用某些單味藥物，如運(yùn)用一味萊菔子湯治療痰涎壅盛的喘咳，效果頗佳。

2.5 祛痰開通 痰飲病證多為本虛標(biāo)實(shí)證，但也有痰濁之邪氣偏盛而導(dǎo)致氣機(jī)郁滯的痰厥證，張氏著作中有點(diǎn)天突穴法治療痰厥之證的記載。張氏還根據(jù)痰厥的寒熱性質(zhì)的不同，分別予以麝香香油灌法、花椒湯、明礬湯、干姜湯等上述方法來(lái)治療痰厥證，據(jù)張氏所記載的醫(yī)案均能顯奇效。

2.6 善用生龍骨、生牡蠣化痰降火 陳修園認(rèn)為痰隨火而上升，若龍骨與牡蠣同用，為治痰之神品。張氏同意此觀點(diǎn)并言：“現(xiàn)代人只知此二藥能收斂固脫，何其膚淺也。”張氏創(chuàng)立的龍蠔理痰湯用于“因思慮而內(nèi)生痰飲，痰飲郁久化熱，上擾心神，神志不寧”證和從龍湯用于“外感痰喘，服小青龍湯，病未全愈，或愈而復(fù)發(fā)者”證，方中均有生牡蠣及生龍骨，均取其開痰的功效，常獲奇效。

3 結(jié)語(yǔ)

張錫純?cè)诳偨Y(jié)前人的基礎(chǔ)上，治療痰飲病的方法主要有斂腎降沖恢復(fù)膀胱氣化、溫上焦心肺之陽(yáng)、健脾升清、祛痰降逆、祛痰開通降火之法；自擬代表方分別為理痰湯、理飲湯、健脾升清丸等方。為痰飲病的治療開辟了新的思路。