HRCT和增強(qiáng)MRI診斷面神經(jīng)損傷

趙蕓蕓，寧文德，董季平*，高燕軍，張軍儉，劉紅生，楊想春

(1.西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院放射科，陜西 西安　710003；2.西安市第三醫(yī)院放射科，陜西 西安　710018；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院放射科，陜西 西安　710032)

面神經(jīng)損傷常繼發(fā)于頭顱外傷后，臨床表現(xiàn)為一側(cè)面部口角歪斜、鼻唇溝變淺、眼瞼閉合不全及額紋消失。目前常采用HRCT、面神經(jīng)管CPR、增強(qiáng)MR及面神經(jīng)CPR，對(duì)面神經(jīng)損傷進(jìn)行定性、定位診斷。本研究采用256層HRCT、1.5T MR增強(qiáng)掃描，觀察面神經(jīng)管及面神經(jīng)損傷狀況，探討其診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1 一般資料收集2015年8月—2017年8月18例于本院經(jīng)臨床診斷為單側(cè)面神經(jīng)損傷患者(左側(cè)8例，右側(cè)10例)，男17例，女1例，年齡6～64歲，中位年齡30.0歲；均有耳或顱腦外傷史，臨床表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼閉合不全、額紋消失、鼻唇溝變淺、口角歪斜。

1.2 儀器與方法CT檢查：采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT機(jī)行仰臥位掃描，軸位掃描基線取下眶耳線，范圍自顳骨上緣至乳突尖端，管電壓120 kV，管電流300 mAs，層厚0.67 mm，重建層厚0.335 mm，掃描矩陣1 024×1 024，重建矩陣1 024×1 024，窗寬3 000 HU，窗位400 HU，骨算法重建。MR檢查：采用GE Signa HDxt 1.5T MR儀，8通道頭線圈。囑患者取仰臥位，頭先進(jìn)，軸位3D-T1FSPGR增強(qiáng)序列，TR 20.9 ms，TE 5.0 ms，層厚1.0 mm，層距0.5 mm(重疊)，帶寬15.63 kHz，F(xiàn)OV 25.6 cm×25.6 cm，矩陣256×256，翻轉(zhuǎn)角15°，NEX 2.0。對(duì)比劑為Gd-DTPA，經(jīng)肘靜脈注射0.1 mmol/kg體質(zhì)量，速率2.0 ml/s。

1.3 圖像后處理與分析采用Philips EBW工作站，先觀察顳骨軸位CT圖像，判斷顳骨骨折類型、面神經(jīng)管損傷位置，行面神經(jīng)管CPR觀察面神經(jīng)管損傷情況[1]。于GE AW 4.5工作站觀察軸位增強(qiáng)MRI，判斷面神經(jīng)損傷位置，于病變部位及健側(cè)鏡像區(qū)選取ROI(面積1～2 mm2)，分別測(cè)量信號(hào)強(qiáng)度(signal intensity, SI)3次，取均值；測(cè)量鄰近顳葉組織SI時(shí)需避開周圍血管，盡量采用與面神經(jīng)相同大小的ROI測(cè)量。分別計(jì)算患側(cè)和健側(cè)顱內(nèi)面神經(jīng)與同一層面鄰近顳葉的信號(hào)強(qiáng)度比值(signal intensity ratio, SIR)：SIR=SI面神經(jīng)/SI顳葉。將面神經(jīng)增強(qiáng)MR圖像導(dǎo)入Philips EBW工作站，行面神經(jīng)CPR，觀察面神經(jīng)顱內(nèi)走行及受累情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較不同受累部位患側(cè)、健側(cè)面神經(jīng)SIR值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 面神經(jīng)管、面神經(jīng)損傷情況18例中，縱行骨折8例、橫行骨折5例、混合型骨折5例。

HRCT軸位及CPR示顳骨骨折18例，其中面神經(jīng)骨管迷路段受累1例，膝狀神經(jīng)窩受累2例，鼓室段受累4例，膝狀神經(jīng)窩、鼓室段同時(shí)受累并發(fā)中耳腔積血2例，面神經(jīng)管鼓室段與中耳腔積血關(guān)系密切者3例，面神經(jīng)管骨壁無(wú)明顯骨折6例。

增強(qiáng)MR及CPR示面神經(jīng)損傷18例，其中內(nèi)聽道段受累12例，迷路段受累14例，膝狀神經(jīng)節(jié)受累18例，鼓室段受累16例，乳突段受累15例。6例伴顱骨或頜面部骨折，9例伴聽骨鏈損傷，3例伴內(nèi)耳損傷。

2.2 面神經(jīng)管HRCT、面神經(jīng)增強(qiáng)MR及CPR表現(xiàn)HRCT直接表現(xiàn)為顳骨骨折波及面神經(jīng)管，患側(cè)面神經(jīng)管走行區(qū)骨皮質(zhì)斷裂或伴發(fā)游離小骨片；間接表現(xiàn)為中耳腔及乳突蜂房積血或積液、聽骨鏈損傷、膝狀神經(jīng)窩擴(kuò)大、內(nèi)耳損傷。增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為患側(cè)面神經(jīng)增粗伴明顯強(qiáng)化，健側(cè)面神經(jīng)輕中度強(qiáng)化。面神經(jīng)損傷可多部位同時(shí)受累，以膝狀神經(jīng)節(jié)、鼓室段、乳突段為著，本組18例均有膝狀神經(jīng)節(jié)受累，鼓室段受累16例，乳突段受累15例，以膝狀神經(jīng)節(jié)強(qiáng)化最為顯著。HRCT CPR可顯示面神經(jīng)骨管受累情況，MR CPR可直接顯示顳骨內(nèi)面神經(jīng)全貌、損傷部位及強(qiáng)化情況(圖1、2)。

2.3 SIR值不同受累部位患側(cè)SIR值均高于健側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，見表1。

3　討論

3.1 面神經(jīng)及面神經(jīng)管解剖面神經(jīng)是人體內(nèi)行于骨管中最長(zhǎng)的神經(jīng)，從延髓腦橋溝外側(cè)部離開后，在小腦橋腦池內(nèi)伴前庭蝸神經(jīng)、迷路動(dòng)脈入內(nèi)耳門，穿過(guò)內(nèi)耳道底的面神經(jīng)區(qū)進(jìn)入面神經(jīng)管，先向外側(cè)穿過(guò)膝狀神經(jīng)窩，而后急轉(zhuǎn)向下，經(jīng)莖乳孔出顱，向前穿過(guò)腮腺達(dá)面部。面神經(jīng)可分為核上段、腦橋段、小腦橋腦池段、內(nèi)聽道段、迷路段、鼓室段、乳突段及顱外段[2-4]。面神經(jīng)管在顳骨內(nèi)分為迷路段(巖骨內(nèi)段)、鼓室段(水平段)、乳突段(垂直段)，與面神經(jīng)相應(yīng)分段的名稱一致。胚胎后期，面神經(jīng)管膜化骨不全，是導(dǎo)致面神經(jīng)迷路段上壁、鼓室段外側(cè)壁、下壁缺損的主要原因。面神經(jīng)管乳突段的缺損多由乳突小房氣化過(guò)度與乳突段面神經(jīng)管相通所致[5]。熟悉面神經(jīng)及面神經(jīng)管的解剖特點(diǎn)有助于評(píng)估面神經(jīng)損傷的范圍。

表1　患側(cè)、健側(cè)不同節(jié)段面神經(jīng)MR增強(qiáng)后SIR值(±s)

表1　患側(cè)、健側(cè)不同節(jié)段面神經(jīng)MR增強(qiáng)后SIR值(±s)

部位內(nèi)聽道段(n=12)迷路段(n=14)膝狀神經(jīng)節(jié)(n=18)鼓室段(n=16)乳突段(n=15)患側(cè)1．42±0．321．30±0．291．73±0．241．43±0．261．19±0．23健側(cè)0．85±0．130．77±0．161．29±0．230．90±0．160．79±0．16t值5．085．966．397．3112．16P值<0．001<0．001<0．001<0．001<0．001

圖1　患者男，39歲，右側(cè)顳骨骨折　A.右側(cè)面神經(jīng)管鼓室段增粗，骨壁菲薄伴部分中斷(長(zhǎng)箭)，膝狀神經(jīng)窩見游離小骨片(箭頭)，右側(cè)顳骨縱行骨折伴乳突蜂房積血(短箭); B.右側(cè)面神經(jīng)鼓室段增粗伴明顯強(qiáng)化(長(zhǎng)箭)，鄰近硬腦膜呈線狀明顯強(qiáng)化(箭頭)，右側(cè)顳骨縱行骨折伴乳突蜂房積血(短箭); C.右側(cè)面神經(jīng)骨管(迷路段、鼓室段、乳突段)較對(duì)側(cè)增粗(長(zhǎng)箭)，右側(cè)膝狀神經(jīng)窩骨皮質(zhì)斷裂(箭頭)，右側(cè)乳突蜂房積血(短箭); D.右側(cè)面神經(jīng)(內(nèi)聽道底部、迷路段、鼓室段、乳突段)較對(duì)側(cè)增粗伴明顯強(qiáng)化(長(zhǎng)箭)，右側(cè)膝狀神經(jīng)節(jié)較對(duì)側(cè)增大伴明顯強(qiáng)化(箭頭)

圖2　患者男，64歲，右側(cè)顳骨混合性骨折　A.右側(cè)顳骨縱行骨折(白短箭)，右側(cè)面神經(jīng)管鼓室段增粗(長(zhǎng)黑箭)，骨折線累及右側(cè)水平半規(guī)管(箭頭)，右側(cè)中耳腔積血(黑短箭); B.右側(cè)顳骨縱行骨折伴乳突積血(短箭)，右側(cè)面神經(jīng)管鼓室段腫脹增粗伴部分離斷(長(zhǎng)箭)，骨折線累及右側(cè)水平半規(guī)管伴少量積血(箭頭)，右側(cè)水平半規(guī)管膜迷路積血(黃箭頭); C.右側(cè)面神經(jīng)管鼓室段骨折伴輕度錯(cuò)位，右側(cè)面神經(jīng)管鼓室段增粗(白長(zhǎng)箭)，骨折線累及右側(cè)水平半規(guī)管(短箭)，右側(cè)面神經(jīng)管后膝部見小骨片(黑箭頭)，中耳腔積血(黃長(zhǎng)箭); D.右側(cè)面神經(jīng)鼓室段離斷(長(zhǎng)箭)，右側(cè)面神經(jīng)乳突段鄰近后膝部離斷(短箭)，沿骨折線走行區(qū)的積血(箭頭)

3.2 面神經(jīng)管損傷HRCT表現(xiàn)直接征象為面神經(jīng)管骨折，患側(cè)面神經(jīng)管走行區(qū)骨皮質(zhì)斷裂或伴發(fā)游離小骨片，嚴(yán)重時(shí)面神經(jīng)管錯(cuò)位；間接征象為面神經(jīng)管增粗、中耳腔及乳突蜂房積血或積液、聽骨鏈損傷、膝狀神經(jīng)窩擴(kuò)大、內(nèi)耳損傷[6]。面神經(jīng)管骨折為頭顱外傷后造成顳骨骨折波及面神經(jīng)管，即面神經(jīng)管骨壁出現(xiàn)低密度骨折線，也可在面神經(jīng)管走行區(qū)出現(xiàn)游離小骨片；面神經(jīng)管增粗表現(xiàn)為受累側(cè)面神經(jīng)管管徑較對(duì)側(cè)增粗；中耳腔及乳突蜂房積血或積液表現(xiàn)為受累側(cè)中耳腔、乳突蜂房密度增高，出現(xiàn)小團(tuán)狀、小片狀稍高密度影，中耳腔積血較多時(shí)多出現(xiàn)中耳腔血腫，與面神經(jīng)管鼓室段局部緊密相鄰，血腫通過(guò)面神經(jīng)管鼓室段的裂缺壓迫面神經(jīng)，造成外傷后遲發(fā)性面癱。本組9例伴聽骨鏈損傷，表現(xiàn)為聽小骨脫位和骨折，有時(shí)聽小骨脫位后，移位的聽小骨可壓迫面神經(jīng)造成面癱。膝狀神經(jīng)窩擴(kuò)大指患側(cè)膝狀神經(jīng)窩較健側(cè)擴(kuò)大，且其外側(cè)出現(xiàn)滲液時(shí)提示該處存在骨折[7]。本組3例伴內(nèi)耳損傷，表現(xiàn)為顳骨骨折波及內(nèi)耳骨迷路，即半規(guī)管、前庭、耳蝸骨壁出現(xiàn)低密度骨折線。部分面神經(jīng)損傷患者面神經(jīng)管骨壁可無(wú)明顯異常改變，但臨床出現(xiàn)面癱癥狀，本組有6例，且增強(qiáng)MR可發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)多部位受累，呈明顯強(qiáng)化，可能與周圍結(jié)構(gòu)擠壓或震蕩有關(guān)，另一方面，也與HRCT發(fā)現(xiàn)顳骨不同部位骨折的敏感度、特異度不同有關(guān)[8]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)勘探技術(shù)發(fā)展勢(shì)頭良好，但總體技術(shù)水平仍然較低，勘察技術(shù)創(chuàng)新不夠，不利于工程勘探技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益的提升。在實(shí)際的測(cè)量過(guò)程中，測(cè)量取樣所獲得的數(shù)據(jù)質(zhì)量較低，測(cè)量方法的應(yīng)用范圍較小，沒(méi)充分分析地基承載力。對(duì)于勘測(cè)來(lái)說(shuō)，即使能夠滿足勘測(cè)的技術(shù)要求，但隨著社會(huì)的不斷前進(jìn)，傳統(tǒng)技術(shù)難以滿足現(xiàn)實(shí)需要。

3.3 面神經(jīng)損傷MRI表現(xiàn)面神經(jīng)損傷常因頭顱外傷造成面神經(jīng)水腫、局部受壓、牽拉挫傷甚至離斷，隨時(shí)間延長(zhǎng)，骨管內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致面神經(jīng)局部缺血，進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)變性，最終可導(dǎo)致軸索損傷和神經(jīng)功能異常。本研究對(duì)面神經(jīng)損傷患者行增強(qiáng)MR掃描，發(fā)現(xiàn)患側(cè)面神經(jīng)增粗伴明顯強(qiáng)化，主要以膝狀神經(jīng)節(jié)、鼓室段和乳突段強(qiáng)化為主，鄰近硬腦膜出現(xiàn)線狀明顯強(qiáng)化，骨折線走行區(qū)可見呈高信號(hào)改變的積血灶，嚴(yán)重者表現(xiàn)為面神經(jīng)離斷，與Rotondo等[9]的研究結(jié)果相符。本研究發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)管損傷的CT直接征象是某一節(jié)段面神經(jīng)管骨壁斷裂，但通過(guò)MR增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷的范圍常為多節(jié)段，即增強(qiáng)MRI顯示的面神經(jīng)損傷范圍大于顳骨HRCT的評(píng)估范圍，可能與增強(qiáng)MRI對(duì)面神經(jīng)充血水腫較敏感有關(guān)。有時(shí)外傷所致面神經(jīng)損傷并未造成面神經(jīng)管骨折，顳骨HRCT檢查結(jié)果多為陰性，但采用增強(qiáng)MRI可發(fā)現(xiàn)受累面神經(jīng)異常強(qiáng)化，有助于避免漏診，故面神經(jīng)MR增強(qiáng)掃描是外傷后顳骨HRCT檢查的重要補(bǔ)充。判斷受累側(cè)面神經(jīng)是否為異常強(qiáng)化需與健側(cè)面神經(jīng)進(jìn)行對(duì)比。本組比較患側(cè)、健側(cè)面神經(jīng)與同一層面鄰近顳葉的SIR，發(fā)現(xiàn)患側(cè)受累部位面神經(jīng)SIR值均高于健側(cè)，可為臨床評(píng)估受累面神經(jīng)異常強(qiáng)化提供參考。

本研究采用HRCT觀察顳骨及面神經(jīng)管骨性結(jié)構(gòu)受累，以增強(qiáng)MRI觀察面神經(jīng)受累，量化受累面神經(jīng)的強(qiáng)化程度，采用CPR使面神經(jīng)的損傷情況顯示地更直觀。HRCT CPR可顯示面神經(jīng)骨管走行，有助于了解顳骨骨折是否波及面神經(jīng)管；MR CPR則可直觀顯示面神經(jīng)小腦橋腦池段、內(nèi)聽道段、迷路段、鼓室段、乳突段[10]，二者相結(jié)合可全面顯示顱內(nèi)面神經(jīng)及其骨管損傷情況，為面神經(jīng)減壓術(shù)提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。但CPR將紆曲走行的面神經(jīng)拉直顯示于同一平面，與面神經(jīng)的真實(shí)走行不同，且CPR重建質(zhì)量依賴操作者對(duì)面神經(jīng)解剖的掌握程度，操作時(shí)需不斷校正[11]。此外，由于線圈原因，本研究未能很好地顯示面神經(jīng)顱外段(腮腺部分)，對(duì)于顱外段面神經(jīng)損傷情況的觀察有局限性。

總之，顳骨HRCT及面神經(jīng)增強(qiáng)MRI可評(píng)價(jià)不同節(jié)段面神經(jīng)損傷情況，將HRCT和MRI的CPR結(jié)合，可直觀顯示顳骨內(nèi)面神經(jīng)及其骨管損傷情況，具有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。

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