肝細(xì)胞肝癌患者TACE后綜合護(hù)理

李　迎，何瑞仙，李　妍

(1.國家癌癥中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院介入治療科，2.護(hù)理部，北京　100021)

在發(fā)展中國家，肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)發(fā)病率和死亡率分別居第3位和第2位[1-2]。由于HCC發(fā)病較隱匿，患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)多已為中晚期，限制了手術(shù)切除等根治性治療方法。TACE是目前肝癌治療指南推薦的首選非根治性治療方法[3]，可提高HCC患者的生存率、延長生存期[4]。TACE可有效阻止HCC進(jìn)展，但存在一些潛在并發(fā)癥，其中栓塞后綜合征較為普遍，術(shù)后≥90%HCC患者伴不同程度的疼痛癥狀，不僅引發(fā)患者出現(xiàn)消極心理，還可能影響其預(yù)后和生活質(zhì)量[5]。有研究[6]指出，介入治療HCC期間，有效的護(hù)理干預(yù)可顯著提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者術(shù)后疼痛。綜合護(hù)理干預(yù)重在采取多樣化、有針對性的護(hù)理措施，進(jìn)而提高患者滿意度及護(hù)理整體水平。本研究選擇擇期行TACE的HCC患者，探討綜合護(hù)理干預(yù)對患者術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量及滿意度的效果。

1　資料與方法

1.1 一般資料收集2016年12月—2017年9月接受TACE治療的HCC患者180例，其中男150例，女30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理或臨床診斷為HCC；②接受TACE治療；③無精神疾患和意識(shí)障礙，有獨(dú)立行為能力；④有一定讀寫能力。將患者分為干預(yù)組和對照組，各90例，2組患者一般資料見表1。2組TACE所用栓塞材料及劑量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法干預(yù)組：在TACE常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上成立綜合護(hù)理干預(yù)小組，成員共5名[護(hù)士長1名、帶教老師1名、高年資(≥10年)護(hù)師3名]，由護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一進(jìn)行人員培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的護(hù)理觀念，學(xué)習(xí)并掌握護(hù)理流程及具體實(shí)施步驟。對照組：行TACE常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前向患者介紹手術(shù)方式，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后觀察TACE相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)，積極處理。

1.2.1 術(shù)前干預(yù)①心理支持：關(guān)心關(guān)愛患者，主動(dòng)傾聽患者的不適主訴，了解其心理需求，給予針對性護(hù)理干預(yù)[7]；術(shù)前1天介紹治療成功的案例，增加患者對臨床治療方案的信任感，促使其積極接受治療。②疼痛相關(guān)知識(shí)宣教：術(shù)前1天給予相應(yīng)的宣教并在患者進(jìn)行治療前30 min針對術(shù)后疼痛，為患者和家屬進(jìn)行講解；解釋HCC介入栓塞術(shù)后肝區(qū)疼痛的原因，教授患者和家屬有關(guān)疼痛和止痛的知識(shí)；解除患者顧慮，告知患者不必忍痛，并指導(dǎo)如何正確預(yù)防止痛藥物的不良反應(yīng)；開展對家屬的疼痛教育，解除家屬對鎮(zhèn)痛治療的顧慮。③放松療法：指導(dǎo)患者在介入治療前進(jìn)行身心松弛法放松，具體方法為患者自然端坐，閉眼養(yǎng)神，兩手掌放于兩膝，注意力集中于兩腳心，均勻平緩地呼吸3～4 min，使患者放松每一組肌群，并將該感覺擴(kuò)展到全身，然后緩慢睜眼，每次30 min[8]。

1.2.2 術(shù)后干預(yù)①有效評估：密切觀察患者表情及呼吸，重視其主訴，評估患者疼痛狀況，記錄發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、疼痛程度、持續(xù)時(shí)間和誘發(fā)原因[9]。②穴位按壓：當(dāng)患者出現(xiàn)胃部疼痛時(shí)給予按壓內(nèi)關(guān)穴、中脘穴5 min[10]。③藥物止痛：常用的鎮(zhèn)痛藥物有凱芬、嗎啡、奧施康定、泰勒寧等；針對鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)，積極加強(qiáng)藥物相關(guān)護(hù)理；常見的藥物不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、尿潴留、口干、便秘、神經(jīng)衰弱、嗜睡、失眠等；護(hù)士應(yīng)及時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)，評估痛疼緩解情況，及時(shí)上報(bào)主管醫(yī)師，并針對出現(xiàn)的不良反應(yīng)給出相應(yīng)的護(hù)理措施[7]。

1.3 觀察指標(biāo)疼痛：觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后3天內(nèi)疼痛表現(xiàn)，并按照數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)于每日清晨6：30和上午9：30，在患者靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)時(shí)分別進(jìn)行疼痛評分(靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評分)，<3分為輕度疼痛，3～7分為中度疼痛，>7分為重度疼痛。

滿意度評分：采用我院制定的滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括入院時(shí)護(hù)師介紹環(huán)境及注意事項(xiàng)、主管醫(yī)師及護(hù)師和護(hù)理級別、病房環(huán)境滿意情況、床單位的清潔情況，并講解各種檢查和治療以及各種護(hù)理的注意事項(xiàng)，介紹護(hù)師主動(dòng)巡視病房情況、護(hù)師應(yīng)答呼叫器的情況、護(hù)師主動(dòng)提供幫助的情況、護(hù)師服務(wù)態(tài)度、解答患者問題、護(hù)師長探訪患者情況等共15個(gè)條目，測試結(jié)果分為很滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)等級。計(jì)算患者滿意度：滿意度=(很滿意患者數(shù)+基本滿意患者數(shù))/總患者數(shù)×100%

表1　2組患者一般資料(n=90)

表3　2組術(shù)后滿意度比較[例(%)，n=90]

表4　2組術(shù)后QOL比較[例(%)，n=90]

生活質(zhì)量(quality of life, QOL)評分：記錄住院期間患者的QOL評分，包括食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事的理解與配合、對癌癥的認(rèn)識(shí)、對治療的態(tài)度、日常生活、治療不良反應(yīng)及面部表情等[11]，QOL滿分為60分，<30分為QOL差，31～40分為QOL一般，41～50分為QOL較好，51～60分為QOL良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)行正態(tài)性分析，因數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較2組靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評分；采用χ2或Fisher確切概率比較2組患者一般情況，采用χ2檢驗(yàn)比較2組患者滿意度和QOL；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2組患者術(shù)前一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

干預(yù)組術(shù)后第1天和第2天靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評分均較術(shù)前增加(靜息痛：Z=-8.900、-7.720，P均<0.05；運(yùn)動(dòng)痛：Z=-9.475、-7.416，P均<0.05)，術(shù)后第3天靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.348、-0.607，P=0.728、0.544)。對照組術(shù)后第1、2、3天靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(靜息痛：Z=-4.907、-4.607、-4.066，P均<0.05；運(yùn)動(dòng)痛：Z=-11.411、-10.734、-7.870，P均<0.05)；干預(yù)組術(shù)后第1天、第2天及第3天靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評分與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

與對照組比較，干預(yù)組患者滿意度為94.11%(85/90)，顯著高于對照組76.67%(69/90)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=63.47，P<0.001，表3)。

干預(yù)組住院期間QOL為良好、較好的比例顯著高于對照組(P<0.05)，QOL為一般及差的比例低于對照組(P<0.05)，2組QOL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.476，P<0.001)，見表4。

3　討論

TACE時(shí)利用肝動(dòng)脈插管將藥物直接送入肝腫瘤組織，提高局部藥物濃度，從而更好地殺傷腫瘤細(xì)胞；同時(shí)采用一些栓塞材料，如明膠海綿、微球、碘油等，對肝腫瘤的供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，使腫瘤組織壞死，因此在介入治療中患者會(huì)出現(xiàn)疼痛[12-13]。術(shù)后疼痛可引起激素水平的增高，循環(huán)系統(tǒng)及胃腸道系統(tǒng)功能紊亂，體溫調(diào)節(jié)障礙，進(jìn)一步影響患者對疼痛的感知，加劇痛感，形成惡性循環(huán)[14-15]。因而對術(shù)后疼痛的護(hù)理管理尤為重要[16]。本研究對180例患者分別給予常規(guī)護(hù)理和在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2組患者第1天和第2天疼痛評分均顯著高于術(shù)前，但在術(shù)后第3天時(shí)，干預(yù)組患者疼痛減輕至術(shù)前水平，而對照組疼痛仍高于術(shù)前水平；2組患者同時(shí)點(diǎn)比較顯示，干預(yù)組術(shù)后第1天、第2天及第3天疼痛評分均低于對照組，而患者滿意度高于對照組，QOL明顯高于對照組，提示將綜合護(hù)理干預(yù)用于TACE后患者的護(hù)理，可有效減輕患者疼痛，提高其生活質(zhì)量及滿意度，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

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《中國介入影像與治療學(xué)》雜志2018年征訂啟事

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