神經(jīng)內(nèi)鏡輔助巖斜區(qū)鈣化腦膜瘤的手術(shù)治療策略探討

郭東亮魏堯郭建忠

（1山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原030000）（2山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山西 太原030012）（3山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山西 太原030012）

巖斜區(qū)腦膜瘤是位于后顱窩斜坡上2/3及內(nèi)聽道巖斜裂的腦膜瘤。此部位解剖關(guān)系復(fù)雜，毗鄰腦干及重要顱神經(jīng)包括動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面聽、后組顱神經(jīng)等以及重要的血管，如基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈均存在于這個(gè)地區(qū)，海綿竇、腦干和內(nèi)聽道經(jīng)常被其部位的腫瘤侵襲，因此，巖斜區(qū)的腦膜瘤在顱底外科手術(shù)中一直是神經(jīng)外科手術(shù)的難點(diǎn)而鈣化腦膜瘤由于質(zhì)地較硬且毗鄰周圍重要神經(jīng)血管，手術(shù)困難較大，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，給臨床治療及醫(yī)生的成長(zhǎng)造成很大的困擾。隨著近年來(lái)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，其在一些疾病治療中已表現(xiàn)出無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的成熟績(jī)及廣泛應(yīng)用，使得顱底外科也逐步趨向于發(fā)展成為一種微創(chuàng)手術(shù)。基于目前發(fā)展趨勢(shì)，我們對(duì)顱骨及顱腦尸頭進(jìn)行了大量的研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將神經(jīng)內(nèi)窺鏡應(yīng)用于巖斜腦膜瘤手術(shù)，特別是對(duì)鈣化明顯，質(zhì)地較硬的腫瘤切術(shù)治療中，在避開重要結(jié)構(gòu)，完整剝離瘤膜等方面取得一定的經(jīng)驗(yàn)。本研究中，12例巖斜腦膜瘤使用了神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微切除術(shù)。此外，我們還回顧了以往顯微鏡下切除巖斜區(qū)腦膜瘤的12名患者作對(duì)比分析并進(jìn)行了分析總結(jié)。[1-3]

1.資料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)納入山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民院神經(jīng)外科2015年12月至2017年12月行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療的巖斜區(qū)腦膜瘤患者共15例，術(shù)中具體判斷后使用內(nèi)鏡輔助12例?；仡櫛容^顯微手術(shù)12例臨床資料分析從2010年1月至巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)治療2015年1月（顯微手術(shù)組）被使用。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT、MRI證實(shí)位于巖斜區(qū)的占位且術(shù)后病例結(jié)果證實(shí)為腦膜瘤；（2）術(shù)前均完善相關(guān)影像學(xué)檢查且術(shù)后均有完善的影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)的占位性病變或既往接受放化療治療；（2）術(shù)后未行CT、MRI者。共納入15例，男9例，女6例；年齡均為35～65歲；10例部分鈣化，5例完全鈣化。主要癥狀：面部麻木、失聰、頭暈、眼瞼下垂13例，2例無(wú)癥狀，帶病生存心理障礙。以上納入患者均完善術(shù)前MRI、DTI及增強(qiáng)血管像等相關(guān)影像學(xué)資料；術(shù)前由副主任級(jí)別以上醫(yī)師進(jìn)行討論手術(shù)難點(diǎn)，最后由主刀醫(yī)生完成最佳手術(shù)入路設(shè)計(jì)方案。

1.2 手術(shù)策略

對(duì)于顯微手術(shù)組，采用耳前顳下入路、枕下入路等方法分別根據(jù)顯微鏡選擇切除巖斜腦膜瘤。對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡輔助組入組耳前顳下入路、枕下入路相同方法手術(shù)，排除經(jīng)鼻入路內(nèi)鏡磨除斜坡手術(shù)，選取神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微切除巖斜區(qū)腦膜瘤。內(nèi)鏡輔助組在顕微手術(shù)后根據(jù)對(duì)患者術(shù)中情況判斷后決定內(nèi)鏡輔助顯微鏡下視野盲區(qū)的觀察，神經(jīng)內(nèi)鏡0°或30°角度法。[4]圖1所示1例巖斜區(qū)鈣化腦膜瘤顯微鏡下全切，內(nèi)鏡輔助觀察神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)；圖2顯微鏡下切除后，內(nèi)鏡輔助觀察到腫瘤殘余，術(shù)中進(jìn)行二次探查切除致全切。如果在盲區(qū)中發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤，在顯微鏡下進(jìn)一步磨除巖骨嵴或內(nèi)聽道結(jié)節(jié)達(dá)到盡可能腫瘤全切。3例患者我們認(rèn)為顯微鏡下腫瘤完全切除，不能肯定后給予內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)殘留，內(nèi)鏡檢查后腫瘤全切除確定。神經(jīng)內(nèi)鏡下檢查腫瘤殘余部分同側(cè)三叉、面及后組顱神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

本例患者術(shù)后病理證實(shí)為砂礫型腦膜瘤，腫瘤鈣化明顯，術(shù)前評(píng)估腫瘤位于上巖斜區(qū)，規(guī)劃術(shù)前手術(shù)方案，采用耳前顳下入路，術(shù)中未磨除巖骨棘，結(jié)合術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航及神經(jīng)內(nèi)鏡避開重要神經(jīng)血管，腫瘤暴露完全達(dá)到全切，患者術(shù)后未見感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)前所行的CT（A）MRI檢查(B、C)，及術(shù)中圖像（F）術(shù)后的CT（D）、術(shù)后MRI檢查(E)。

1.3 腫瘤切除標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)

全切除術(shù)：（1）腫瘤體和腫瘤包膜100%；（2）次全切除術(shù)：超過(guò)90%的腫瘤體被切除；（3）大部分切除術(shù)：60%～90%瘤體切除；（4）部分切除：小于60%的腫瘤體被切除。所采用的判斷方法是主觀判斷（外科醫(yī)生手術(shù)記錄）和客觀判斷（術(shù)后影像檢查）。臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)KPS評(píng)分：每個(gè)巖斜區(qū)腦膜瘤患者、KPS評(píng)分在手術(shù)前和手術(shù)后兩周進(jìn)行，進(jìn)一步行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）：每個(gè)巖斜區(qū)腦膜瘤患者，術(shù)前術(shù)后GOS進(jìn)行評(píng)分（通過(guò)電話或門診隨訪）3～6個(gè)月。[5]

本例患者術(shù)后病理證實(shí)為砂礫混合型腦膜瘤，腫瘤鈣化明顯，術(shù)前評(píng)估腫瘤位于上—中巖斜區(qū)，規(guī)劃術(shù)前手術(shù)方案，采用耳前顳下入路，術(shù)中未磨除巖骨棘，結(jié)合術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航及神經(jīng)內(nèi)鏡避開重要神經(jīng)血管，顯微鏡下腫瘤暴露切除后行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助觀察發(fā)現(xiàn)盲區(qū)腫瘤殘余再次切除視野區(qū)硬膜暴露殘余腫瘤全部切除，患者術(shù)后出現(xiàn)眼瞼下垂癥狀，術(shù)后隨訪1月后完全恢復(fù)。術(shù)前所行的CT（A）MRI檢查(B)，及術(shù)中圖像（E）再次切除殘余腫瘤（F）術(shù)后的CT（C）、術(shù)后MRI檢查(D)

2.結(jié)果

神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助組，所有12例患者8例患者均行全切除術(shù)。4例患者醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)完全切除腫瘤不確定，進(jìn)一步內(nèi)鏡輔助觀察視野盲區(qū)發(fā)現(xiàn)殘留后不斷地被探查后切除。2例患者神經(jīng)內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，巖骨進(jìn)一步磨除暴露死角區(qū)腫瘤。2例患者在神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下實(shí)現(xiàn)了次全切除術(shù)。本例患者接受大部分切除術(shù)的情況因?yàn)榛讋?dòng)脈包繞腫瘤，神經(jīng)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)了腫瘤瘤膜殘余部覆蓋基底動(dòng)脈穿支血管，因此停止瘤膜進(jìn)一步剝離。其中8例患者神經(jīng)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)重要線索，綜合神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中的應(yīng)用率為8/12神經(jīng)內(nèi)鏡（66%）。該神經(jīng)內(nèi)鏡輔助組腫瘤切除情況組和顯微手術(shù)組經(jīng)分組統(tǒng)一變量后所有數(shù)據(jù)均采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件17.0進(jìn)行處理，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)論

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)切除巖斜區(qū)腦膜瘤可增加術(shù)中腫瘤暴露范圍，提高腫瘤切除率，特別對(duì)于鈣化腦膜瘤的術(shù)中策略決定起指導(dǎo)性作用，且不會(huì)增加術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

4.討論

巖斜區(qū)包括巖骨、斜坡、巖斜裂以及第三至第六對(duì)顱神經(jīng)和大血管。這個(gè)區(qū)域是顱底結(jié)構(gòu)最復(fù)雜及非常重要的區(qū)域，隨著近幾年外科治療技術(shù)的發(fā)展，此區(qū)域腫瘤病變被更多的認(rèn)識(shí)及治療。然而有限的巖斜區(qū)的范圍及周圍重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的限制，在有限的空間進(jìn)行操作仍有很高的難度，特別是對(duì)于完全鈣化的硬質(zhì)腫瘤，術(shù)中腫瘤的剝離、分塊切除需要足夠的經(jīng)驗(yàn)及技巧。我們所治療的病例大部分均采用的手術(shù)入路為顳枕經(jīng)天幕巖嵴入路和枕下入路方法。此兩種方法入路中可以一定范圍磨除巖尖、內(nèi)聽道頂、切除巖骨嵴形成的“帽檐”結(jié)構(gòu)，必要時(shí)適當(dāng)?shù)那谐∧X幕硬腦膜增加暴露巖骨的窩面。然而在磨除顳骨巖部時(shí)需要仔細(xì)觀察以避免對(duì)耳蝸、面神經(jīng)膝、頸內(nèi)動(dòng)脈水平段和其他重要的結(jié)構(gòu)的損傷。但是如果暴露不足，腫瘤會(huì)很容易被漏掉。有報(bào)道[3]顯示巖斜腦膜瘤91例報(bào)告發(fā)現(xiàn)70.3%腫瘤侵犯Meckel腔，此處往往是術(shù)后腫瘤殘留的部位，導(dǎo)致腫瘤短期復(fù)發(fā)。本研究中神經(jīng)內(nèi)鏡輔助一定程度上避免了術(shù)中磨損巖骨可能導(dǎo)致的神經(jīng)血管損傷，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)增加術(shù)中暴露，減少損傷，提高腫瘤總切除率。在這項(xiàng)研究中，12例巖斜腦膜瘤有經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微切除術(shù)。4例腫瘤顯微鏡下評(píng)估完全切除，對(duì)于視野盲區(qū)神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤，與顳骨巖部進(jìn)一步磨除暴露確保腫瘤完全切除。2例腫瘤在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下完成了次全切除術(shù)。1例腫瘤包膜包裹腦干，1例由于腫瘤包裹基底動(dòng)脈而無(wú)法全切。神經(jīng)內(nèi)鏡可以顯著增加腫瘤切除范圍及顯微輔助手術(shù)全提高巖斜區(qū)腦膜瘤切除率。鑒于巖斜腦膜瘤位置深，周圍有重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，如大腦腳、海綿竇和內(nèi)聽道環(huán)繞，且?guī)r斜腦膜瘤多呈侵襲性生長(zhǎng)，當(dāng)枕下乙狀竇后入路的方法選擇切除后顱窩巖斜區(qū)腦膜瘤時(shí)，雖然磨巖骨嵴至靠近內(nèi)耳道可增加腫瘤暴露，但這些操作充滿風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)內(nèi)窺鏡成像特點(diǎn)可以提供廣泛的角度，良好的照明和局部用于深部解剖檢查的放大功能結(jié)構(gòu)。神經(jīng)內(nèi)鏡可以觀察后顱窩（或顱中窩）。[3-5]因此，神經(jīng)內(nèi)鏡可以看到不能通過(guò)顯微鏡觀察的視野，不增加開顱手術(shù)范圍及顱底骨質(zhì)磨損。當(dāng)殘余腫瘤在顯微鏡下的盲區(qū)中發(fā)現(xiàn)，我們可以通過(guò)調(diào)整顯微鏡角度或擴(kuò)大顱底骨質(zhì)增加曝光繼續(xù)切除腫瘤。術(shù)后兩周，內(nèi)鏡輔助組八例神經(jīng)功能良好，四例病情惡化。在微觀手術(shù)組神經(jīng)功能良好七例，五例病情惡化。統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后神經(jīng)功能無(wú)差異，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)不增加短期手術(shù)并發(fā)癥。綜上所述神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)可以增加巖斜區(qū)腦膜瘤的切除率；近期并發(fā)癥未見增加。神經(jīng)內(nèi)鏡只有巖斜腦膜瘤切除術(shù)中的輔助作用，它的主要功能是幫助觀察病變和顱底結(jié)構(gòu)，從而彌補(bǔ)了顯微鏡光學(xué)原理的局限性。[6]因此，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助可以識(shí)別殘余腫瘤的位置和大小及腫瘤周圍神經(jīng)和血管的位置可以指引外科醫(yī)生術(shù)中做出正確的決策及計(jì)劃。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張俊廷,李達(dá),郝淑煜,等.巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)治療及預(yù)后分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(4):327-332.

[2]陳立華,徐如祥,魏群,等.顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路顯微手術(shù)治療巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)策略與技巧[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2017,16(4).

[3]施銘崗,佟小光.不同手術(shù)入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的療效[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(1):30-34.

[4]Yamakami I,Higuchi Y,Horiguchi K,et al.Treatment policyfor petroclival meningioma based on tumor size:aimingradical removal in small tumors for obtaining cure withoutmorbidity.[J]. Neurosurgical Review, 2011, 34(3):327-334.

[5]Watanabe T,Katayama Y,Fukushima T,et al.Lateralsupracerebellar transtentorial approach for petroclivalmeningiomas: operative technique and outcome[J].Journal ofNeurosurgery, 2011,115(1):49.

[6]鄒華元.巖斜區(qū)腦膜瘤顯微手術(shù)治療預(yù)后及相關(guān)因素分析:附71例病例報(bào)告[D].中南大學(xué),2011.