AIDS相關(guān)性淋巴瘤的臨床病理及影像學(xué)分析

王 艷，劉 方，宋玉霞，楊豫新，郁 甜，賽仁高娃，艾尼瓦爾·吾拉木

艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome, AIDS），是 HIV感 染人體后導(dǎo)致免疫功能受損的慢性疾病，伴隨著CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，可造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受損，發(fā)展到后期易導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染及相關(guān)腫瘤發(fā)生[1]?？úㄎ魅饬?、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）、鱗狀細(xì)胞癌、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）、漿細(xì)胞瘤等均是AIDS感染患者經(jīng)常發(fā)生的腫瘤。其中，AIDS相關(guān)性淋巴瘤（acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma, ARL）已取代卡波西肉瘤成為與AIDS相關(guān)的最常見(jiàn)惡性腫瘤[2-3]。本研究收集27例ARL患者資料，對(duì)其病理結(jié)果、分布部位與影像學(xué)信息進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步明確ARL分布部位及影像學(xué)特點(diǎn)，為其診療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象為新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院2016年1月—2017年11月經(jīng)病理結(jié)果診斷為ARL的27例患者，其中男性21例，女性6例，年齡23～63歲，平均年齡42.3歲。職業(yè)：大學(xué)生、大學(xué)職工、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者及無(wú)業(yè)人員等。HIV傳播途徑以靜脈注射吸毒感染為主，性傳播感染次之?；颊呔鶡o(wú)其他基礎(chǔ)性疾病。

1.2 方法 采用64層螺旋CT及1.5T MRI（東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）進(jìn)行常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描。27例ARL患者中行CT平掃+增強(qiáng)檢查16例，行MRI平掃+增強(qiáng)檢查5例，2種檢查均做6例。圖像清晰可辨，均達(dá)到影像診斷的要求。

1.3 圖像分析 所有病例的影像學(xué)資料均由2位高年資影像診斷醫(yī)師進(jìn)行分析評(píng)估，確定淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)及結(jié)外病變累及部位、病灶密度（信號(hào)）、范圍與周圍組織的關(guān)系及強(qiáng)化方式[4]。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照AIDS診療指南（2015版）[5]；所有病例均經(jīng)我院檢驗(yàn)中心確認(rèn)HIV抗體陽(yáng)性。

1.4.2 淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)手術(shù)或穿刺活檢選取病變部位組織，由我院或新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院病理科進(jìn)行病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)及免疫組織化學(xué)檢測(cè)，確診淋巴瘤及組織分型。

2 結(jié) 果

2.1 病理分型 未分型淋巴瘤6例；HL 3例，其中1例為混合細(xì)胞型HL；NHL 18例，其中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤5例、伯基特淋巴瘤5例、漿母細(xì)胞性淋巴瘤2例及高侵襲性B細(xì)胞性淋巴瘤2例，其余4例NHL未進(jìn)一步分型。見(jiàn)表1。

表1 ARL分布部位及病理分型（例）Table 1 ARL distribution and pathological classification (case)

2.2 分布部位 27例病例中，全身多部位淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)的結(jié)內(nèi)淋巴瘤6例。結(jié)外淋巴瘤主要發(fā)生部位為：顱內(nèi)淋巴瘤2例，頜面部淋巴瘤5例，咽部淋巴瘤3例，腋窩腫塊淋巴瘤4例，腹股溝/腹膜后淋巴瘤2例，胃腸道淋巴瘤5例?；颊咭灾星嗄隇橹?，均在臨床確認(rèn)AIDS后發(fā)病，臨床病變進(jìn)程快。具體見(jiàn)表1。

2.3 影像學(xué)特點(diǎn) ARL結(jié)內(nèi)病變表現(xiàn)為多部位淋巴結(jié)腫大，部分呈腫塊狀，可融合，出現(xiàn)分葉狀改變，最大者達(dá)182 mm×152 mm，密度及信號(hào)均勻，少見(jiàn)液化壞死，邊界清晰，周圍組織受推壓，包埋血管，少數(shù)存在臨近組織侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情形。增強(qiáng)后多以中度均勻強(qiáng)化，病變內(nèi)及周邊多發(fā)增粗迂曲的血管影，較大腫塊樣病變內(nèi)可見(jiàn)典型“血管漂浮征”[6]（見(jiàn)圖1A及圖1B）。

ARL結(jié)外病變可發(fā)生在人體淋巴結(jié)外的任何部位，多表現(xiàn)為局部腫塊樣密實(shí)占位（見(jiàn)圖1C），形態(tài)不規(guī)則，邊界可辨，對(duì)周邊軟組織侵犯及骨質(zhì)破壞較輕，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，少數(shù)病變也可由于病變生長(zhǎng)及增殖速度過(guò)快，導(dǎo)致中心缺血壞死，出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。對(duì)于少數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)ARL，病變周圍可出現(xiàn)水腫帶成火焰狀，增強(qiáng)后病變實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為花環(huán)狀強(qiáng)化[7]（見(jiàn)圖1D）。

3 討 論

目前，AIDS感染者數(shù)量明顯增多并伴有年輕化趨勢(shì)，其主要原因與現(xiàn)代人性觀念開(kāi)放有關(guān)。伴隨AIDS治療藥物的推廣使用，使AIDS患者存活期大大延長(zhǎng)，從而一些AIDS相關(guān)腫瘤的發(fā)生率也不斷提高，其中比較顯著的就是AIDS相關(guān)性淋巴瘤，其發(fā)病率為非AIDS人群的60倍左右[8]。ARL病因和發(fā)病機(jī)制尚未清楚，現(xiàn)已認(rèn)為發(fā)生ARL的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的降低而增高[9]。1985年研究者證明，隨著CD4+T淋巴細(xì)胞水平降低，HIV/AIDS合并淋巴瘤發(fā)生率顯著增加，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個(gè)/mm3發(fā)生淋巴瘤的概率是CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞350個(gè)/mm3的12倍[10]。ARL在臨床上呈現(xiàn)多型性及非特異性，診斷較為困難。本文旨在總結(jié)其病理、臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，以提高對(duì)ARL的診療認(rèn)識(shí)。

ARL以NHL類型為主，其增殖極快，為嚴(yán)重侵襲性NHL[11]，其中本研究又以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤及伯基特淋巴瘤亞型為主，均占本組NHL的27.8%，這與其他研究中ARL單以伯基特淋巴瘤為主或彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤為主均略有不同[12-13]，考慮樣本量相對(duì)較少緣故，在以后的工作中須進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

在臨床上，ARL患者多以中青年為主，該病可累及全身各個(gè)器官，表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、肝功能異常、骨髓受累、肺部病變、胃腸道病變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，臨床癥狀缺乏特異性，應(yīng)注意其流行病學(xué)史及既往史，以助于其診斷。

在影像學(xué)上，ARL分為淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)病變、結(jié)外病變及結(jié)內(nèi)伴結(jié)外病變。其影像學(xué)特征主要由腫瘤的生長(zhǎng)方式?jīng)Q定，除結(jié)內(nèi)淋巴瘤表現(xiàn)為多部位淋巴結(jié)顯著腫大外，結(jié)外淋巴瘤因其發(fā)生于實(shí)質(zhì)臟器表面或間質(zhì)內(nèi)，決定了其影像表現(xiàn)的第一大共性，即淋巴瘤質(zhì)地較軟，沿臟器間質(zhì)生長(zhǎng)，而原有解剖結(jié)構(gòu)（尤其血管）大多存留；淋巴組織惡性增殖時(shí)，通常以單一細(xì)胞密集堆積而構(gòu)成，腫塊內(nèi)細(xì)胞密度較高，富含液體的細(xì)胞間質(zhì)成分減少，這決定了其影像表現(xiàn)的第二大共性，即腫瘤組織密實(shí)，密度及信號(hào)均勻[14]。因而，可見(jiàn)ARL在MRI檢查的T2加權(quán)序列成像（T2WI）多呈均勻等信號(hào)，比絕大部分惡性上皮源性腫瘤在T2WI成像信號(hào)低，彌散加權(quán)成像序列則呈明顯擴(kuò)散受限的高信號(hào)征象[15]。同時(shí)，病灶又易堆積融合呈巨大團(tuán)塊狀，中央可出現(xiàn)缺血及壞死，但壞死區(qū)周圍實(shí)質(zhì)仍保留組織密實(shí)的特征。

在實(shí)際工作中，ARL須要與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別： ①淋巴結(jié)結(jié)核。2者均表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大；不同的是淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上多有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力等），影像學(xué)表現(xiàn)為淋巴結(jié)間相互融合，周圍脂肪間隙模糊，中心易于液化壞死，增強(qiáng)后呈邊緣性厚環(huán)狀或多房樣強(qiáng)化，周圍炎性反應(yīng)明顯，恢復(fù)期可有蛋殼樣鈣化；而ARL早期臨床癥狀不明顯，影像學(xué)表現(xiàn)為病灶間脂肪間隙清晰，不易液化壞死，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化。②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤。發(fā)病年齡多為中老年人，有原發(fā)腫瘤病史，增強(qiáng)后表現(xiàn)為均勻的薄環(huán)狀、不規(guī)則或鋸齒狀強(qiáng)化，易于出現(xiàn)壞死[15]；而ARL多為中、青年發(fā)病，病灶密實(shí)，呈均勻強(qiáng)化可鑒別，但是在少數(shù)情況下，當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶內(nèi)未發(fā)生壞死時(shí)，影像學(xué)檢查不易鑒別，此時(shí)須密切結(jié)合患者病史。③巨淋巴細(xì)胞增生癥。多為單發(fā)淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化[16]，CT值常超過(guò)100 Hu；而ARL可單發(fā)，亦可多發(fā)，增強(qiáng)后呈中等均勻強(qiáng)化，CT值多低于100 Hu。

總體來(lái)說(shuō)，伴隨AIDS患者數(shù)量增加及存活期的延長(zhǎng)，AIDS相關(guān)腫瘤的發(fā)生率也不斷提高。通過(guò)對(duì)所有患者的病例分析反映出ARL的發(fā)生以NHL為主，病變進(jìn)展快，侵襲度高。結(jié)合病理結(jié)果和CT及MRI的影像學(xué)特點(diǎn)為ARL的及時(shí)診斷和積極治療可提供有利依據(jù)。

圖1 影像學(xué)特點(diǎn)A. 雙側(cè)腋窩及縱膈內(nèi)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，均勻強(qiáng)化（見(jiàn)白箭頭）；B. 左側(cè)腋窩非霍奇金淋巴瘤，內(nèi)見(jiàn)“血管漂浮征”（見(jiàn)黑箭頭），中度均勻強(qiáng)化（見(jiàn)白箭頭）；C. 右側(cè)頜面部伯基特淋巴瘤，實(shí)性部分均勻強(qiáng)化，局部液化壞死（見(jiàn)白箭頭）；D. 右側(cè)基底節(jié)區(qū)淋巴瘤，花環(huán)狀強(qiáng)化（見(jiàn)白箭頭）Figure 1 Imaging features