維持性血液透析患者內(nèi)瘺性靜脈炎相關(guān)護理因素分析

章巧慶 葉蔚蔚★ 張彬娥 何立梅

在臨床治療中，各種原因引起內(nèi)瘺血管的炎癥、硬化、狹窄等諸多因素均能使內(nèi)瘺靜脈端發(fā)生靜脈炎，嚴(yán)重者甚至閉塞，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重影響內(nèi)瘺的壽命和血液透析患者的生存。因此，血液透析護理工作者對動靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎發(fā)生的危險因素進行探討與評估，及時采取相應(yīng)的對策，尤為重要。選擇2010年6月至2016年12月在本院透析治療的動靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎60例透析患者為觀察對象，采取病例對照研究方法，探討其動靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎的相關(guān)因素，并采取針對性護理措施，以期為保護內(nèi)瘺、防止內(nèi)瘺性靜脈炎發(fā)生提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例動靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎透析患者（觀察組）中男26例，女34例，年齡29～85歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病30例，高血壓腎病10例，多囊腎3例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎炎1例，病因不明者2例。另按1：1選擇同期行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)且未發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎透析患者60例為對照組，其中男37例，女23例，年齡27～82歲?；A(chǔ)疾病為慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病14例，多囊腎5例，原發(fā)性小血管炎2例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，原發(fā)疾病不明3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.154）。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析3～4次/周；未進行過腎移植、腹膜透析而且為首次造瘺；手術(shù)方式全部采取非慣用手前臂橈動脈和頭靜脈包括鼻煙窩側(cè)側(cè)吻合；內(nèi)瘺使用時間為術(shù)后12～16周。排除因心腦病史長期口服抗凝藥物以及非本院行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)者。

1.2 方法 （1）內(nèi)瘺使用及透析方法：內(nèi)瘺成形術(shù)吻合方式均為頭靜脈－橈動脈端側(cè)吻合，同一手術(shù)者完成；內(nèi)瘺初次使用時間為術(shù)后12～16周，透析血流量＞200ml/min。所有患者均采用碳酸氫鹽透析液，流速為500 ml /min，透析頻率為3～4次/周，4h /次；內(nèi)瘺穿刺方式為繩梯式。（2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功標(biāo)志為：能觸及震顫聞及血管雜音、穿刺血流量達(dá)200～250ml/min。內(nèi)瘺性靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：內(nèi)瘺血管沿靜脈走行，出現(xiàn)血管彈性降低，有疼痛、硬結(jié)、瘀血、紅腫癥狀，透析時靜脈壓＞180 mmHg（1mmHg=0.133kPa），血流量＜200 ml/min。皮下血腫［2］：皮下血腫直徑＞2cm伴有疼痛者。

1.3 臨床、護理及實驗室相關(guān)資料記錄 記錄觀察組、對照組患者的一般資料、透析情況及穿刺部位血腫發(fā)生情況、穿刺失敗率、術(shù)側(cè)肢體受壓、內(nèi)瘺提前使用情況、定點壓迫力度過大和包扎過緊、內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液現(xiàn)象、透析后壓迫止血時間、進針角度（過大：指角度＞45°或過小：指角度＜20°）、舒張壓、收縮壓、超濾率和實驗室相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以n或%表示；兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

注：觀察組總穿刺次數(shù)為32315例次，對照組總穿刺次數(shù)為26928例次

項目 觀察組（n=60） 對照組（n=60） t（χ2）值 P值年齡（歲） 60.17±13.33 54.65±12.53 2.336 0.021性別構(gòu)成比（男/女） 29/31 37/23 2.155 0.142糖尿病患病率［n（%）］ 30（50.00） 18（30.00） 5.000 0.025吸煙率［n（%）］ 22（36.67） 16（26.67） 1.386 0.239內(nèi)瘺提前使用率［n（%）］ 4（6.67） 5（8.33） 0.120 0.729內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液發(fā)生率［n（%）］ 2（3.33） 1（1.67） 0.342 0.559術(shù)側(cè)肢體受壓率［n（%）］ 7（11.67） 4（6.67） 0.901 0.343進針角度過大或過小［n（%）］ 3519（10.89） 1855（6.89） 285.100 0.000穿刺失敗率［n（%）］ 1311（4.06） 655（2.43） 120.800 0.000血腫發(fā)生率［n（%）］ 1425（4.41） 784（2.91） 91.851 0.000定點壓迫力度過大［n（%）］ 20（33.33） 10（16.67） 4.444 0.035包扎過緊［n（%）］ 995（2.78） 581（2.16） 48.163 0.000透析后壓迫止血時間＞30min［n（%）］ 1470（4.55） 1042（3.87） 23.779 0.000舒張壓（mmHg） 80.87±13.09 83.30±12.79 1.030 0.305收縮壓（mmHg） 124.87±15.00 134.90±18.28 3.286 0.001

2.2 兩組透析、實驗室相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組透析、實驗室相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組透析、實驗室相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 觀察組（n=60） 對照組（n=60） t/χ2值 P值低分子肝素劑量過大（＞4000IU/次）［n（%）］ 12（20.00） 4（6.67） 4.615 0.032促紅細(xì)胞生成素劑量［IU/（kg·w）］ 151.18±54.18 130.07±49.84 2.222 0.028透析齡（月） 28.45±17.79 26.45±17.23 0.628 0.533體質(zhì)量指數(shù) 23.61± 4.28 24.42± 4.31 1.029 0.306干體質(zhì)量（kg） 58.40±9.84 56.68±9.62 0.971 0.334超濾率（ml/min） 12.24±3.01 9.35±2.67 5.565 0.000血紅蛋白（g/L） 99.51±19.23 103.37±20.18 1.073 0.286血清白蛋白（g/L） 30.50±5.81 36.12±6.47 5.002 0.000空腹血糖（mmol/L） 7.79±3.06 7.51±2.28 0.555 0.580 D-二聚體（mg/L） 0.48 ± 0.15 0.36 ± 0.14 4.868 0.000

2.3 動靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎發(fā)生的危險因素 將表1和表2統(tǒng)計分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的14個變量再進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示穿刺失敗、血腫、透析后壓迫止血時間＞30min和超濾率等因素，均是維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎發(fā)生的危險因素（P＜0.05），白蛋白是其保護因子（P＜0.05）。

3 討論

靜脈炎是動靜脈內(nèi)瘺在使用過程中會出現(xiàn)各種并發(fā)癥之一，可以引起內(nèi)瘺狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重影響內(nèi)瘺的使用壽命［3］。引起靜脈炎的病因較多，如高濃度藥物的使用、血液淤滯、吸煙、細(xì)菌感染、長期站立等［4］。有研究表明［5］，多次靜脈穿刺易引起靜脈炎；同時晚期腎功能衰竭患者長期患病營養(yǎng)狀況不好，以及自身疾病引起的毒素堆積使內(nèi)瘺容易發(fā)生靜脈炎，但引起動靜脈內(nèi)瘺靜脈炎的多因素分析卻鮮見報道。

本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺靜脈炎患者的年齡、糖尿病患病率、穿刺失敗率、血腫發(fā)生率、定點壓迫力度過大、透析后包扎過緊和壓迫止血時間＞30min發(fā)生率、進針角度過大或過小發(fā)生率、超濾率、低分子肝素劑量、促紅細(xì)胞生成素劑量、血清白蛋白及 D-二聚體水平與健康對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示血液透析動靜脈內(nèi)瘺靜脈炎的發(fā)生，除與傳統(tǒng)靜脈炎的病因有關(guān)外，還與透析因素及相關(guān)護理因素有關(guān)。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，穿刺失敗、血腫發(fā)生、透析后壓迫止血時間＞30min和超濾率等因素均是維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎發(fā)生的危險因素（P＜0.05）；血清白蛋白是維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺靜脈炎發(fā)生的保護因素。提示穿刺失敗率增加、血腫發(fā)生、透析后壓迫止血時間＞30min及超濾率過大均可導(dǎo)致血液透析動靜脈內(nèi)瘺靜脈炎的發(fā)生。而補充維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者血清白蛋白水平，則可以降低患者靜脈炎的發(fā)生率。由此可見，對引起動靜脈內(nèi)瘺靜脈炎的諸多因素進行評估，采取相應(yīng)的護理對策：（1）內(nèi)瘺使用過早和內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)，會增加穿刺失敗率。動靜脈內(nèi)瘺宜在8～12周后開始穿刺。護理人員可以宣教患者術(shù)后24h術(shù)側(cè)手部進行握拳及腕關(guān)節(jié)運動；術(shù)后7d，術(shù)側(cè)的手進行捏握橡皮球或橡皮圈鍛煉，3～5min/次，10～20次/d，以促進內(nèi)瘺成熟。（2）避免血腫發(fā)生。減少皮下血腫方法可以采用透析治療完畢用無菌紗布條覆蓋穿刺針眼，并且以角度＜15°迅速拔針，同時以拇指指腹沿血管方向壓迫穿刺點，其余四指托著內(nèi)瘺側(cè)肢體，多數(shù)按壓2～3 min后，用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位。其次，避免血液透析結(jié)束立即拔穿刺針，容易造成針眼出血及皮下血腫，尤其是內(nèi)瘺成熟后的使用初期，易發(fā)生血腫，應(yīng)尤其加以注意。作者自2016年1月開始采用向心性穿刺動脈端，在壓迫止血，減少皮下血腫發(fā)生方面，獲得了良好效果。（3）避免透析后壓迫止血時間過長。要求定點按壓以不出血為宜，壓迫15～30 min。（4）避免超濾率過大。當(dāng)透析超濾量過多或者超濾速度過快，容易引發(fā)低血壓，從而引起血小板粘附與聚集，最終導(dǎo)致血栓形成，進而發(fā)生血栓性靜脈炎。要求血液透析護理人員通過宣教、干預(yù)等方式，確保患者透析期間體重增長＜1kg/d，并能根據(jù)患者的干體重，確定個體化的超濾量及超濾率。若透析期間患者體重增長過快的，應(yīng)增加透析頻率或延長透析時間，設(shè)置序貫超濾等個性化超濾除水方式為宜。一旦發(fā)現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，及時報告醫(yī)生，及時進行處理，必要時停止血液透析，給以多巴胺等升壓藥治療。

總之，對患者加強動靜脈內(nèi)瘺維護宣教，加強護理規(guī)范化操作，透析時加強血壓觀察和超濾率控制，盡量提高穿刺水平，減少穿刺失敗率和血腫發(fā)生，則有利于減少靜脈炎的發(fā)生，有效延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命，提高患者透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。

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