七氟烷復合瑞芬太尼用于老年胃癌根治術的臨床價值

張玉光 傅愛麗 張瑞瑛 陳加偉 黃先杰

胃癌是消化道常見惡性腫瘤，隨著胃癌早期篩查技術的進步，近年來，胃癌根治術患者逐年上升［1］，其中以老年患者多見。老年胃癌患者機體臟腑功能退化，對手術耐受性降低，因而良好的麻醉效果對保障手術順利，促進患者術后早期恢復具有重要意義。七氟烷是目前臨床常用的強效含鹵素揮發(fā)性麻醉藥，已被廣泛應用于臨床［2-3］，但臨床尚缺乏統(tǒng)一的標準應用指南。本院自2014年采用七氟烷復合瑞芬太尼麻醉方法以來，在老年胃癌根治術中獲得滿意效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2014年8月至2016年8月本院60例老年胃癌根治術患者作為觀察對象，隨機抽簽分為兩組，每組各30例。觀察組中男17例，女13例，平均年齡（69.53±4.43）歲；分期ⅠA期7例，ⅠB期6例，Ⅱ期12例，Ⅲ期5例；管狀腺癌14例，粘液腺癌12例，未分化癌4例；ASA麻醉分級Ⅰ級14例，Ⅱ級16例。對照組中男16例，女14例，平均年齡（68.79±3.01）歲；分期ⅠA期8例，ⅠB期6例，Ⅱ期13例，Ⅲ期3例；管狀腺癌12例，粘液腺癌11例，未分化癌7例；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級17例。兩組患者性別、年齡、分期、病理分型及麻醉分級無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）均經病理活檢確診。（2）均簽署知情同意書。（3）年齡≥65歲，且無肝腎功能障礙。排除標準：（1）既往有精神病史、認知功能障礙者。（2）合并有腦出血、心絞痛、偏癱等嚴重心腦血管疾病者。（3）對手術不能配合或對試驗藥物過敏者。

1.2 麻醉方法 兩組術前30min均肌肉注射地西泮10mg，東莨菪堿0.3mg。進入手術室后建立靜脈通道，連接多功能動態(tài)監(jiān)測儀，監(jiān)測血壓、心率、心電圖及脈搏氧飽和度。采用咪達唑侖0.05mg/kg、阿曲庫銨0.6mg/kg、芬太尼4μg/kg、異丙酚1mg/kg，靜脈滴注，行麻醉誘導，OAAS評分達1分即誘導成功。面罩吸氧2min后經口氣管插管，使呼氣末CO2維持30～40mmHg。插管固定后觀察組吸入1.5%～2%七氟烷（魯南貝特制藥有限公司），對照組吸入1%～2%異氟烷（河北九派制藥股份有限公司）。麻醉維持：兩組均采用微量泵連續(xù)泵入瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.03～0.15μg/（kg·min），根據(jù)聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）調整七氟烷和異氟烷吸入濃度，使AAI維持在45～55。關腹時停止吸入，術閉停止泵入瑞芬太尼。

1.3 觀察指標 記錄兩組麻醉誘導前（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術開始5min（T3）、手術開始30min（T4）及手術結束時（T5）各時間點平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。記錄兩組麻醉、蘇醒效果及不良反應發(fā)生情況。蘇醒質量采用OAAS法進行評估，評分范圍1～5分，評分越高，蘇醒質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，多時點對比采用重復測量的方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，等級資料兩兩比較采用秩和檢驗，不良反應比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中血流動力學比較 見表1。

表1 兩組術中血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組術中血流動力學指標比較（±s）

注：與T1時比較，*P＜0.05

組別 指標 T1 T2 T3 T4 T5 F P值MAP（mmHg） 觀察組 92.38±5.26 77.52±6.84* 80.69±5.17* 90.85±4.46 91.21±4.02 15.562 0.000對照組 93.89±5.54 75.29±5.12* 78.14±4.98* 88.79±5.12 89.94±4.31 18.541 0.000 t值 1.083 1.430 1.946 1.662 1.180 P值 0.284 0.158 0.057 0.102 0.243 HR（次/min） 觀察組 73.25±6.31 67.38±4.53* 70.38±5.16 71.16±4.54 72.02±4.61 18.004 0.000對照組 72.29±5.58 65.08±5.17* 68.05±5.86* 69.94±5.31 70.52±5.98 19.583 0.000 t值 0.624 1.833 1.634 0.956 1.088 P值 0.535 0.072 0.108 0.343 0.281

2.2 兩組麻醉和蘇醒質量比較 見表2。

表2 兩組麻醉和蘇醒質量比較（）

表2 兩組麻醉和蘇醒質量比較（）

組別 蘇醒時間（min） 拔管時間（min） 拔管后10minOAAS評分（n）1分 2分 3分 4分 5分觀察組（n=30） 10.69±2.27 5.69±1.25 0 0 12 14 4對照組（n=30） 15.28±3.01 10.37±2.24 0 5 15 9 1 t/Z值 6.669 9.993 8.220 P值 0.000 0.000 0.042

2.3 兩組不良反應比較 見表3。

表3 兩組不良反應比較［n（%）］

3 討論

老年胃癌患者機體免疫功能下降，全身組織器官發(fā)生退行性改變，對手術的耐受性較差，因而麻醉不良反應和手術風險也相對增加。吸入麻醉具有誘導蘇醒快、麻醉深度容易調控的特點，異氟烷對心肌抑制作用微弱［4］，因而術中有助于血流動力學的穩(wěn)定。七氟烷與異氟烷相似，孫鼐等［5］研究發(fā)現(xiàn)七氟烷對缺血誘發(fā)的心肌痙攣收縮有改善作用，因而認為其較丙泊酚更適用于老年患者。馮連秋等［6］還認為七氟烷對氣道無刺激性，因而不增加兒茶酚胺樣作用，對心率無顯著影響。本資料中觀察組除氣管插管即刻時HR低于其他時刻外，其他各時間點均無顯著性差異，與上述觀點一致。

目前臨床多主張采取兩藥聯(lián)合復合麻醉的方法使手術患者達到意識消失、鎮(zhèn)痛及松肌效果［7］，瑞芬太尼屬人工合成的超短效阿片類藥物，可直接作用于血管，促進前列腺素和CO的釋放。既往研究證實其鎮(zhèn)痛和對呼吸功能的影響呈劑量依耐性，其鎮(zhèn)痛作用較芬太尼強＞20倍［8］。因而，瑞芬太尼的應用在達到麻醉目的同時，又可降低低血壓和心動過緩等不良事件風險，對減輕應激反應具有重要價值。本資料結果顯示，患者術后蘇醒、拔管時間及拔管后OAAS評分均優(yōu)于異氟烷組，提示七氟烷復合瑞芬太尼麻醉效果好，七氟烷溶解度小，麻醉過程中機體攝入少，術后能迅速排除體外，這可能是術后蘇醒時間短的主要原因。此外，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，其中觀察組以惡心嘔吐為主，這可能與患者適應性和術中腸道刺激有關。另外，本研究觀察組中未發(fā)現(xiàn)術后心動過緩和低血壓相關病例，這可能與納入對象差異有關，另外，七氟烷與瑞芬太尼發(fā)揮協(xié)同作用，提高麻醉效能，減少瑞芬太尼劑量依耐性對血壓心率的影響，也有助于降低不良反應發(fā)生率。

［1］ 李艷菊,姚秋輝．老年胃癌根治術臨床特點分析與健康教育指導．中國老年學,2013,33(9):2192-2193．

［2］ 曹雷,李成輝．七氟烷和丙泊酚麻醉對老年結直腸癌患者認知功能的影響．海南醫(yī)學,2013,24(6):834-836．

［3］ 謝龍．老年患者七氟烷麻醉誘導喉罩置入的臨床觀察．中國社區(qū)醫(yī)師,2014,10(35):51-52．

［4］ 劉濤,張榮明．異氟烷吸入麻醉復合丙泊酚靜脈麻醉用于腹腔鏡子宮切除術的效果．中國老年學,2013,33(19):4737-4739．

［5］ 孫鼐,王其敏．七氟烷吸入麻醉對老年胃癌根治術患者循環(huán)和蘇醒質量的影響．江蘇醫(yī)藥,2014,40(11):1340-1341．

［6］ 馮連秋,楊紅俠,王會生,等．老年經腹腔鏡膽囊摘除術中七氟烷對循環(huán)功能的影響．中國醫(yī)藥導刊,2012,14(s2):445-446．

［7］ 王永宏,崔曉崗,李斌,等．七氟烷丙泊酚復合麻醉對老年胃癌患者術后早期認知功能的影響．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2015,24(11):1230-1232．

［8］ 徐志勇,王曉,黃景峰,等．胃鏡檢查術患者不同劑量瑞芬太尼復合異丙酚麻醉效果的比較隨機、雙盲、多中心研究．中華麻醉學雜志,2008,28(1):86-87．