微創(chuàng)撬撥治療SandersⅡ型跟骨骨折的療效及CRP水平觀察

沈華軍 王琳 周佳鑫

跟骨骨折是跗骨骨折中較為常見(jiàn)且較難處理的骨折，致殘率較高［1-3］。如治療不當(dāng)可使30%的骨折患者致殘。本病以成年男性較為多見(jiàn)，患者多由高處墜落或擠壓而致跟骨受傷。由于跟骨骨質(zhì)為松質(zhì)骨，血運(yùn)欠豐富，骨周?chē)浗M織少且薄，生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)治療難度較大，效果常不佳。術(shù)后易遺留創(chuàng)傷性下關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及跟骨負(fù)重、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛等癥狀［4］。近年來(lái)傳統(tǒng)切開(kāi)鋼板內(nèi)固定復(fù)位術(shù)與微創(chuàng)撬拔治療SandersⅡ型跟骨骨折術(shù)存在一定的學(xué)術(shù)分歧。本院根據(jù)兩種手術(shù)體會(huì)及其預(yù)后，評(píng)估兩種術(shù)式的各自?xún)?yōu)勢(shì)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本院骨科自2013年6月至2015年12月間收治的SandersⅡ型跟骨骨折患者中選擇62例。全部入選患者均經(jīng)本院CT、MRI等醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷，患者年齡≥18歲的成年人，為單側(cè)閉合性骨折。入選患者中排除合并有神經(jīng)損傷、骨結(jié)核、骨腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、先天成骨不全等病理性骨折誘因的患者，重癥骨質(zhì)疏松患者，合并有精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙以及無(wú)法配合隨訪的患者。向全部患者說(shuō)明兩種手術(shù)治療的全部過(guò)程與方法，詳細(xì)解釋優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，由主管醫(yī)師與患者或家屬溝通協(xié)商后確定術(shù)式選擇，并由患者簽署知情同意書(shū)。將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各31例。對(duì)照組采取切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采取經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)照組中男19例，女12例；年齡18～68歲，平均年齡（35.69±7.89）歲；平均骨折至手術(shù)時(shí)間為（11.17±2.73）d；平均BMI為（25.37±3.62）kg/m2；致傷原因：墜落傷14例，交通意外10例，打擊及砸傷7例；SandersⅡ骨折分型：A型8例，B型17例，C型6例。觀察組中男18例，女13例；年齡18～69歲，平均年齡（35.76±7.93）歲；平均骨折至手術(shù)時(shí)間為（11.24±2.39）d；平均BMI為（25.56±3.14）kg/m2；致傷原因：墜落傷11例，交通意外12例，打擊及砸傷8例；SandersⅡ骨折分型：A型7例，B型16例，C型8例。兩組患者的一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），可滿(mǎn)足對(duì)比研究需要。

1.2 治療方法 觀察組采取經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療。采取蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉，取患側(cè)向上臥位，扎止血帶。于C型臂X線機(jī)熒屏檢視下施術(shù)，由2名助手輔助施術(shù)，分別握住患足與患側(cè)小腿，跖屈患足的踝關(guān)節(jié)。第一步：恢復(fù)Bohler角與Gissane角度，于跟骨后側(cè)上緣跟腱的止點(diǎn)平行線與跟骨軸線的交點(diǎn)處鉆入1枚克氏針，進(jìn)針的深度不高于骨折線，朝向跖側(cè)以撬撥法恢復(fù)上述兩角度，檢視下見(jiàn)骨折成功復(fù)位后鉆入克氏針與鄰近的跗骨連接暫時(shí)維持復(fù)位效果。第二步：復(fù)位跟骨后側(cè)關(guān)節(jié)面以及跟距的對(duì)合關(guān)系，依據(jù)X線片及CT掃描顯示的跟骨后側(cè)關(guān)節(jié)面的冠狀位與矢狀位圖像確定撬撥的進(jìn)針入路，通常于透視條件下由跟骨結(jié)節(jié)的上方鉆入1枚克氏針達(dá)跟骨后側(cè)關(guān)節(jié)面的下方骨折位，對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)面的塌陷處進(jìn)行撬撥復(fù)位，以側(cè)位透視觀察復(fù)位情況，滿(mǎn)意后再以Broden 10°、20°、30°及40°位透視觀察跟骨后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，確保復(fù)位理想后去除暫時(shí)克氏針，再次于透視下觀察復(fù)位情況，如有復(fù)位貼合不緊密處以克氏針撬撥調(diào)整，確定復(fù)位理想后于跟骨后關(guān)節(jié)皮質(zhì)下方的骨自跟骨的外側(cè)鉆入1～2顆導(dǎo)針，順著導(dǎo)針擰入4.5mm空心螺釘，確保骨折處緊密對(duì)合復(fù)位。第三步，骨折畸形復(fù)位，骨折后發(fā)生跟骨短縮者，從內(nèi)向外自跟骨結(jié)節(jié)的下側(cè)橫向穿入1枚克氏針，朝向后下方糾正短縮。夾擠跟骨的兩側(cè)以恢復(fù)跟骨的橫向?qū)挾龋瑫r(shí)糾正跟骨的內(nèi)翻畸形。第四步，1針縫合撬撥創(chuàng)口，以無(wú)菌敷料包扎后以彈力繃帶妥善固定。術(shù)后定期行醫(yī)學(xué)影像學(xué)復(fù)查，視恢復(fù)情況于術(shù)后8～12周開(kāi)始功能訓(xùn)練、負(fù)重練習(xí)，12個(gè)月后去除克氏針與空心螺釘。對(duì)照組切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療，硬膜外麻醉后取俯臥位，扎止血帶；于外踝上方4cm處跟骨的外側(cè)作“L”型切口，達(dá)第5跖骨的基底部，深度至跟骨，掀起骨面外側(cè)的軟組織，剝離骨膜。于骰骨、外踝及距骨的外側(cè)突處插入3根3～5mm的克氏針；打開(kāi)切口處的皮瓣充分顯露骨折端，觀察骨折的位移及關(guān)節(jié)面的塌陷傷情，避免對(duì)腓骨的長(zhǎng)肌腱鞘及腓腸神經(jīng)造成損傷，撬起下陷關(guān)節(jié)面。擠壓跟骨，將后關(guān)節(jié)面與距下關(guān)節(jié)完成恢復(fù)，恢復(fù)跟骨的Bohler角度與跟骨長(zhǎng)寬高，有骨缺損的使用自體骨移植補(bǔ)充。確認(rèn)復(fù)位理想后，使用鈦板于跟底結(jié)節(jié)處、前端、載距與突部妥善固定。徹底沖洗切口留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉縫合。術(shù)后定期復(fù)查，12周后視恢復(fù)情況逐漸開(kāi)始負(fù)重練習(xí)。12個(gè)月后經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確認(rèn)恢復(fù)良好后取出內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。觀察患者術(shù)前及術(shù)后即刻的Bohler角度、Gissane角度以及跟骨中部的寬度三項(xiàng)生理解剖指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)兩種患者骨折愈合時(shí)間，以X線檢查明確骨折消失為標(biāo)準(zhǔn)。隨訪12個(gè)月以Maryland評(píng)分及美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)AOFAS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估兩組患者療效［5-6］。Maryland評(píng)分范圍為0～100分，＜50分為劇烈疼痛并伴有嚴(yán)重跛行，＞90分為正常行走且無(wú)疼痛感；AOFAS評(píng)估內(nèi)容包括患足功能與自主活動(dòng)情況、疼痛程度、最大步行距離、步行地面、步態(tài)、屈曲與伸展功能、內(nèi)翻與外翻功能、踝與后足穩(wěn)定性、足部對(duì)線，評(píng)分范圍為0～100分，90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為中、＜50分為差。分別于術(shù)后6h、12h、48h、72h、5d多點(diǎn)監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)后血清CRP表達(dá)水平以評(píng)估術(shù)后炎性及應(yīng)激反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；多點(diǎn)監(jiān)測(cè)以重復(fù)測(cè)量方差分析并繪制輪廓圖。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

組別 手術(shù)用時(shí)（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間 骨折愈合時(shí)間（周）觀察組 78.96±29.51 41.95±13.24 5.61±0.42 12.23±1.77對(duì)照組 101.93±31.27 61.74±21.06 8.75±0.73 12.17±1.62 t值 2.975 4.429 20.758 0.139 P值 0.004 0.000 0.000 0.890

2.2 生理解剖指標(biāo) 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后生理解剖指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后生理解剖指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 Bohler角（°） Gissane角（°） 跟骨中部寬度（mm）觀察組 治療前 6.79±2.06 97.84±4.97 23.59±2.01治療后 30.29±3.74* 131.95±4.53* 30.27±1.39*對(duì)照組 治療前 6.82±2.17 97.96±5.14 23.61±2.14治療后 30.71±3.54* 131.23±4.41* 30.65±1.46*

2.3 隨訪12個(gè)月療效評(píng)估 見(jiàn)表3。

表3 兩組療效評(píng)估比較［分，（±s）］

表3 兩組療效評(píng)估比較［分，（±s）］

組別 Maryland AOFAS觀察組 89.13±7.06 86.69±3.52對(duì)照組 89.25±6.53 87.19±2.91 t值 0.069 0.610 P值 0.945 0.544

2.4 CRP多點(diǎn)監(jiān)測(cè) 數(shù)據(jù)見(jiàn)表4，走向輪廓見(jiàn)圖1。

表4 兩組術(shù)后CRP表達(dá)水平多點(diǎn)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)對(duì)比表［mg/L，（±s）］

表4 兩組術(shù)后CRP表達(dá)水平多點(diǎn)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)對(duì)比表［mg/L，（±s）］

組別 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h 術(shù)后5d觀察組 23.23±4.26 28.21±4.25 36.76±9.70 24.62±9.63 17.46±9.84對(duì)照組 30.23±4.26 41.26±4.11 61.75±12.94 56.65±13.16 50.64±13.26 F值 115.294 P值 0.000

圖1 CRP表達(dá)水平多點(diǎn)監(jiān)測(cè)輪廓圖

2.5 典型病例醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料 見(jiàn)圖2～4。

圖2 跟骨左外側(cè)下部SandersⅡ型骨折

圖3 跟骨左外側(cè)中部SandersⅡ型骨折

圖4 跟骨右側(cè)SandersⅡ型骨折

3 討論

由于跗骨部位生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血供不豐富，跟骨的骨質(zhì)為松質(zhì)，給跟骨骨折的治療帶來(lái)一定難度，保守治療效果欠佳，因此患者多選擇手術(shù)方法治療。一直以來(lái)，對(duì)于跟骨骨折的手術(shù)方案尚存爭(zhēng)議。本院骨科在適應(yīng)癥大致相同的情況下，將微創(chuàng)撬拔術(shù)式作為首選的手術(shù)方案?？偨Y(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為微創(chuàng)撬撥術(shù)仍存在某些不足之處，首先，應(yīng)明確跟骨骨折的病理狀況，對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重的粉碎性骨折、跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)有移位的骨折應(yīng)首選開(kāi)放內(nèi)固定復(fù)位治療且遠(yuǎn)期療效確切。其次，對(duì)于SandersⅡ型跟骨骨折進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位采用克氏針固定法可使跟距后關(guān)節(jié)面有效復(fù)位，跟骨的高度，Gissane角、Bohler角亦可良好的形成，這是該種復(fù)雜類(lèi)型的跟骨骨折所決定的，但在部分病例中跟骨的寬度不能完全恢復(fù)原狀，跟骨的增寬會(huì)給患者造成日后行走的不便，這與跟骨骨折后，跟骨外側(cè)壁形態(tài)膨隆有關(guān)；而在行撬撥手術(shù)過(guò)程中，由于手術(shù)為閉合性復(fù)位，跟骨外側(cè)壁難以完全復(fù)位，并且術(shù)中有時(shí)需將跟骨與距骨相吻合，這種人為的關(guān)節(jié)吻合復(fù)位，在一定時(shí)間內(nèi)跟距關(guān)節(jié)活動(dòng)功能可能受限。

本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)撬拔術(shù)較傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位治療的手術(shù)用時(shí)短、術(shù)中出血少、術(shù)后易恢復(fù)、住院時(shí)間短。并且兩種術(shù)式的骨折恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度均有明顯差異，說(shuō)明微創(chuàng)撬撥可達(dá)到傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位的療效。通過(guò)隨訪12個(gè)月療效評(píng)估結(jié)果對(duì)比證明，兩種術(shù)式的治療效果無(wú)明顯差異。作者對(duì)兩組患者術(shù)后的血清CRP表達(dá)水平進(jìn)行了多點(diǎn)監(jiān)測(cè)，結(jié)果表明觀察組整體水平及趨勢(shì)均優(yōu)于對(duì)照組。提示微創(chuàng)撬撥術(shù)的切口微小，治療過(guò)程中對(duì)于患處的皮膚組織、軟組織以及骨折周?chē)M織的損傷均更小，從而使患者的炎性應(yīng)激反應(yīng)水平更低，術(shù)后感染的發(fā)生率更小。因此，微創(chuàng)撬撥治療對(duì)于機(jī)體的影響小且術(shù)后恢復(fù)快。

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