內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻腔徑路切除鼻前庭囊腫的分析

賈明輝 陳君 張悅 廖志蘇

鼻前庭囊腫是鼻科常見疾病，是指位于鼻前庭底部皮膚下、上頜骨牙槽突淺面軟組織內(nèi)的一種囊性病變。鼻前庭囊腫的治療以手術(shù)切除為主，傳統(tǒng)術(shù)式為經(jīng)唇齦溝切口徑路手術(shù)切除。近年來，國內(nèi)外陸續(xù)有報道經(jīng)鼻內(nèi)鏡揭蓋術(shù)治療鼻前庭囊腫。通過融合這兩種術(shù)式的優(yōu)點，本科自2015年7月至2017年3月采用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻腔徑路切除鼻前庭囊腫共43例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共43例，其中男9例，女34例；年齡29～57歲，平均年齡34.5歲。病史3個月～4年。囊腫均為單側(cè)，左側(cè)19例、右側(cè)24例，其中合并感染并形成膿囊腫5例。囊腫直徑約1～3cm。有手術(shù)史患者4例、無手術(shù)史患者39例。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT檢查確診并排除外牙源性囊腫，術(shù)后病理報告均符合鼻前庭囊腫。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全身麻醉下進行?；颊呷∑脚P位，用0.1%腎上腺素棉片收縮患側(cè)鼻腔黏膜，在鼻內(nèi)鏡下用剝離子探查囊腫范圍后用針狀電刀自囊腫隆起處最前緣的位置弧形向上、向后沿囊腫與鼻腔外側(cè)壁交界處切開黏膜及囊壁，形成根蒂部位于鼻底的“舌形”黏膜瓣（圖1a）。翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，吸凈囊液，顯露囊腔（圖1b），內(nèi)鏡下用篩竇鉗配合骨膜剝離子分離囊壁并徹底切除（圖1c-d）?！吧嘈巍别つぐ晗鄬?yīng)部位的囊壁用同樣的方法去除，若黏膜菲薄，囊壁難以單獨剝離時則將囊壁連同黏膜瓣一并切除。徹底去除囊壁后創(chuàng)面電凝止血，將殘留的黏膜瓣貼敷于術(shù)腔，使術(shù)腔與鼻腔底部連為一體。用明膠海綿填塞術(shù)腔以固定黏膜瓣并防止術(shù)后出血。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，2周后清理術(shù)腔內(nèi)明膠海綿。

圖1 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔切除鼻前庭囊腫的步驟

2 結(jié)果

在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻腔徑路切除鼻前庭囊腫，手術(shù)時間約15～25min，術(shù)中出血量約10 ml。術(shù)后2周清理明膠海綿后可見術(shù)腔縮小，黏膜瓣與術(shù)腔貼合緊密，無黏膜瓣覆蓋區(qū)域有類似纖維素膜樣物形成；術(shù)后4周時術(shù)腔底部上抬，基本與鼻底相平，但滲出物及痂皮現(xiàn)象多見；術(shù)后8周時術(shù)腔基本消失，除個別鼻底黏膜損失較多的患者有少許痂皮形成外，大部分患者鼻底部黏膜光滑連續(xù)。隨訪2～12個月，43例患者均一次性治愈，未見囊腫復(fù)發(fā)及上唇麻木、唇齦溝瘺、術(shù)腔出血、感染、鼻前庭狹窄、鼻腔粘連等并發(fā)癥。

3 討論

鼻前庭囊腫以30～50歲女性患者居多，單側(cè)發(fā)病常見。鼻前庭囊腫的發(fā)病原因尚不明確，有潴留囊腫學(xué)說、面裂囊腫學(xué)說、鼻淚管退化不全學(xué)說，以及鼻軟骨炎學(xué)說等［1］。近來我國學(xué)者研究認為，鼻淚管系統(tǒng)的發(fā)育異常在鼻前庭囊腫的發(fā)生機制中可能起主要作用［2］。

鼻前庭囊腫多生長緩慢，早期無癥狀，隨著囊腫增大可產(chǎn)生局部脹痛感，合并感染時鼻前庭區(qū)域迅速腫脹、疼痛加重，病程較長的囊腫可壓迫上頜骨導(dǎo)致局部骨質(zhì)吸收［3］。鼻前庭囊腫的診斷主要依據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)檢查（CT或MRI）。鑒別診斷主要為牙源性囊腫和上頜骨囊腫，其次為鼻前庭錯構(gòu)瘤、鼻前庭炎性肌纖維母細胞瘤、鼻前庭橫紋肌肉瘤、鼻前庭高分化鱗狀細胞癌、鼻前庭神經(jīng)鞘瘤、鼻前庭神經(jīng)纖維瘤等實體瘤，穿刺抽液有助于與實體瘤的鑒別。

鼻前庭囊腫的治療以手術(shù)切除為主，傳統(tǒng)術(shù)式為經(jīng)唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除術(shù)。近年來國內(nèi)外陸續(xù)報道了在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻腔行揭蓋術(shù)治療鼻前庭囊腫［4-6］。以上兩種術(shù)式目前最為常用，各有其優(yōu)缺點。其中，經(jīng)唇齦溝徑路切除鼻前庭囊腫，術(shù)野暴露較為充分，手術(shù)在直視下進行，操作方便，囊壁可徹底切除。但是經(jīng)唇齦溝徑路切除鼻前庭囊腫難以避免會導(dǎo)致上唇麻木的后遺癥狀，同時手術(shù)時間較長、出血較多，局部組織損傷較大，術(shù)后局部反應(yīng)重，需四頭繃帶壓迫，患者痛苦較大，且有發(fā)生唇齦溝瘺、術(shù)區(qū)牙體疼痛的風(fēng)險。鼻內(nèi)鏡下揭蓋術(shù)治療鼻前庭囊腫具有操作簡單、對周圍組織損傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但是鼻內(nèi)鏡下揭蓋法也有其缺點：（1）揭蓋法保留了牙槽突淺面軟組織內(nèi)的囊壁，具有潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險。（2）若囊腫突入鼻腔的體積較大，術(shù)中需切除較多鼻前庭皮膚和鼻腔外側(cè)壁黏膜，術(shù)后有鼻腔或鼻前庭狹窄的風(fēng)險。

綜合分析以上兩種常用術(shù)式的優(yōu)缺點，作者認為治療鼻前庭囊腫最佳的手術(shù)方法應(yīng)融合以上兩種術(shù)式的優(yōu)點：既要徹底切除囊壁，又要減少對周圍組織的損傷。因此，作者決定采用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻腔徑路的鼻前庭囊腫切除術(shù)，即在內(nèi)鏡輔助下，經(jīng)鼻腔徑路切開鼻腔外側(cè)壁黏膜及囊壁，通過囊內(nèi)剝除的方法徹底去除囊壁，同時盡量保留鼻前庭區(qū)域的皮膚及鼻腔外側(cè)壁的黏膜。這種方法的主要優(yōu)點在于：（1）除了手術(shù)切口，整個手術(shù)過程均為囊腔內(nèi)操作，避免對牙槽突外軟組織及神經(jīng)的損傷，有利于減輕術(shù)后局部反應(yīng)和患者的痛苦，同時亦有效避免術(shù)后上唇麻木不適的并發(fā)癥。（2）避免對口唇和牙齦的損傷，即有利于減少術(shù)中出血，又能降低術(shù)后牙體疼痛的風(fēng)險，同時避免發(fā)生唇齦溝瘺的風(fēng)險。（3）在各種角度內(nèi)鏡的輔助下，囊壁可獲得完整、清晰的顯露和徹底去除，從而有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。（4）與單純揭蓋法比較，徹底去除囊壁的另一優(yōu)勢在于可將殘余黏膜瓣襯墊于術(shù)腔中而無需擔(dān)心囊腫復(fù)發(fā)，這樣做既有利于創(chuàng)面愈合，又能有效避免術(shù)后鼻腔或鼻前庭狹窄。作者認為，這一術(shù)式在操作過程中的唯一難點在于：囊腫前壁與鼻前庭區(qū)域通常粘連緊密，如果切口位置靠后，則囊腫前壁位于視野的死角，不易剝離。因此，經(jīng)鼻腔徑路切除鼻前庭囊腫時，切口前端應(yīng)選擇在囊腫隆起處前緣約3mm的位置，有利于囊腫前壁的顯露和分離。

通過對本組病例的觀察，作者認為在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻腔徑路切除鼻前庭囊腫不會導(dǎo)致口唇部麻木不適及唇齦溝瘺，且具有創(chuàng)傷小、出血少、創(chuàng)口愈合快、患者痛苦小、術(shù)后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，符合微創(chuàng)手術(shù)的原則，在有條件的醫(yī)院可作為治療鼻前庭囊腫的首選方法予以推廣應(yīng)用。

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