加速康復(fù)外科理念在高血壓腦出血圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

(山西大醫(yī)院，山西 太原　030032)

加速康復(fù)外科護(hù)理是圍術(shù)期應(yīng)用一系列經(jīng)臨床科學(xué)實(shí)踐及循證醫(yī)學(xué)證實(shí)安全有效的護(hù)理措施，最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生率及應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，達(dá)到加速康復(fù)的目的[1]。高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，具有起病急促、進(jìn)展速度快、致殘率和致死率高等顯著特點(diǎn)[2]。目前,加速康復(fù)外科已成功應(yīng)用于臨床患者圍術(shù)期管理,可預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生，加快康復(fù)速度。本研究以高血壓腦出血圍術(shù)期患者為研究對(duì)象 , 將加速康復(fù)外科實(shí)施到圍術(shù)期的管理及康復(fù)訓(xùn)練中,并與傳統(tǒng)的護(hù)理常規(guī)方法相比,觀察分析其效果,為臨床應(yīng)用推廣提供科學(xué)依據(jù),為高血壓腦出血圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理提供新的理念和模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

隨機(jī)選取山西大醫(yī)院2013～2014年的73 例患者為對(duì)照組，其中男51 例，女22例 ；年齡 19～85 歲，平均53.29歲；出血部位：腦葉11例，丘腦9例，基底節(jié)區(qū)41例，小腦8例，腦室4例。選取2015～2016年的113例行腦出血開(kāi)顱手術(shù)的患者為觀察組，其中男76例，女37例；年齡27～83歲,平均 53.39 歲；出血部位：腦葉18例，丘腦9例，基底節(jié)區(qū)72例，小腦出血8例，腦室出血6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；開(kāi)顱血腫清除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；合并心、肺、腎等重要臟器功能障礙者；腦出血微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2　方法

對(duì)照組術(shù)前術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理,備皮,禁食水。胸部抬高30°，吸氧支持；持續(xù)心電監(jiān)測(cè)；觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)；體溫≥38℃給予物理降溫，必要時(shí)使用抗生素；傷口、引流管、呼吸道、癲癇發(fā)作護(hù)理；臥床期間每日定時(shí)活動(dòng)癱瘓肢體，防止血栓形成；氣管插管和切開(kāi)護(hù)理；預(yù)防消化道出血。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，結(jié)合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》[3]為詢證依據(jù)，融入加速康復(fù)理念，實(shí)行目標(biāo)管理，細(xì)化優(yōu)化原有的常規(guī)。

1.2.1血壓管理大量研究顯示，入院時(shí)高血壓與腦出血預(yù)后較差相關(guān)。為防止過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，采取分布階梯式降壓，在高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15%～20%[3]，控制血壓在規(guī)定范圍之內(nèi)，避免血壓波動(dòng)引起再出血；躁動(dòng)使外周血壓和顱內(nèi)壓升高，在確保呼吸道通暢的前提下，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療法，有助于血壓的目標(biāo)管理。

1.2.2預(yù)防墜積性肺炎肺部感染是腦出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后胸部抬高≥30°，做好口腔護(hù)理，嚴(yán)格每8 h1次，使用軟毛牙刷及氯己定漱口液進(jìn)行；增加振動(dòng)排痰儀拍背及胸部物理療法等護(hù)理。

1.2.3良姿位擺放腦卒中康復(fù)指南[4]提出，患者只要生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展，48 h即可進(jìn)行早期康復(fù)介入。早期指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練在于預(yù)防與糾正患側(cè)肢體的廢用性萎縮及關(guān)節(jié)攣縮等異常的運(yùn)動(dòng)模式。

1.2.4預(yù)防下肢深靜脈血栓術(shù)前術(shù)后進(jìn)行VTE危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行分層，根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)分層的結(jié)果采取相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施；再運(yùn)用超聲檢查排除下肢靜脈栓塞后，給予使用間歇性空氣壓縮裝置，穿彈力襪,結(jié)合藥物治療，預(yù)防深靜脈栓塞。

1.2.5膀胱再訓(xùn)練運(yùn)用行為技巧、排尿意識(shí)訓(xùn)練、肛門(mén)牽張訓(xùn)練等方法促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟，提高生活質(zhì)量[5]。

1.2.6心理支持對(duì)腦出血者進(jìn)行心理干預(yù)可有效減輕焦慮與抑郁，促進(jìn)心理狀況向積極方向轉(zhuǎn)變，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力[6]；進(jìn)行心理疏導(dǎo),對(duì)預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)、促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)具有重要意義。

1.3　評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)兩組患者住院治療期間并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間并發(fā)癥發(fā)生的有效率比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取a=0.05。

2　結(jié)果(見(jiàn)表1)

表 1　兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較　例

兩組相比，觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=100.25，P<0.05)。

3　討論

加速康復(fù)外科(ERAS)是一種全新的圍手術(shù)期管理策略和理念。它基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將一系列傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理措施進(jìn)行了優(yōu)化[7]。我國(guó)對(duì)這一新理念研究應(yīng)用較早的是黎介壽院士領(lǐng)導(dǎo)的全軍普通外科研究所團(tuán)隊(duì)， 研究表明ERAS治療安全、有效，接受ERAS的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少,同時(shí)住院時(shí)間也隨之縮短,且節(jié)約了治療費(fèi)用，盡早應(yīng)用加速康復(fù)外科的管理策略能促進(jìn)康復(fù),及早恢復(fù)正常生活與學(xué)習(xí)[8]。ERAS顛覆了傳統(tǒng)的護(hù)理常規(guī),它旨在傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)的的基礎(chǔ)上，結(jié)合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》[3]為詢證依據(jù)，融入加速康復(fù)理念，實(shí)行目標(biāo)管理，使得管理過(guò)程更加標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、數(shù)據(jù)化、制度化，極大地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理理念的更新,提升醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的精細(xì)化、精準(zhǔn)性和科學(xué)性[8]。加速康復(fù)外科的實(shí)施目前無(wú)固定模式,任何能減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、有助康復(fù)的治療方案都可歸屬快速康復(fù)外科范疇。本研究中,觀察組在傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,遵循加速康復(fù)外科進(jìn)行早期康復(fù)介入,結(jié)果顯示,觀察組與對(duì)照組比較,可提高術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理的有效率，加速肢體功能康復(fù)、提升日常活動(dòng)能力、促進(jìn)心理健康，表明加速康復(fù)外科在圍術(shù)期護(hù)理的效果確切,值得推廣。ERAS方案尚不能適合所有患者，今后需要關(guān)注的問(wèn)題是建立符合手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的 ERAS方案，研究以醫(yī)療為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行脑u(píng)估ERAS[9]。

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