CTA聯(lián)合血漿D-D、MMP-8表達(dá)水平在主動(dòng)脈夾層Stanford分型診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究

?！∑G1，王淳正

(1.中牟縣人民醫(yī)院，河南 鄭州　451450；2.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州　450000)

作為心血管外科常見(jiàn)的危急重癥之一，主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)具有起病猛、進(jìn)展快、致死率高等特點(diǎn)。目前主要通過(guò)包括超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)、數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)、核磁共振成像(MRI)等在內(nèi)的影像學(xué)檢查手段對(duì)進(jìn)行診斷，其中DSA是臨床公認(rèn)的AD診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢查費(fèi)用較為昂貴，多用于術(shù)中造影而在診斷中應(yīng)用較少，此外CTA也可從多角度觀察主動(dòng)脈情況，然而在鑒別AD發(fā)病類型方面仍有所欠缺。D-二聚體(D-D)及基質(zhì)金屬蛋白酶-8(MMP-8)均是主動(dòng)脈受損的主要標(biāo)志物，其釋放濃度在不同類型AD患者血漿中存在一定差異，對(duì)此，本研究旨在采用CTA聯(lián)合血漿D-D及血漿MMP-8對(duì)AD患者發(fā)病類型進(jìn)行鑒別，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析2015年6月～2017年6月期間中牟縣人民醫(yī)院收治的70例AD患者的臨床資料，其中男48例，女22例；年齡37～72歲，平均(54.1±15.7)歲；合并高血壓65例，合并糖尿病11例，馬凡綜合征6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)DSA檢查結(jié)果符合AD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[1]；b)年齡為30～75歲者；c)同意接受研究?jī)?nèi)各項(xiàng)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)診斷出主動(dòng)脈瓣病變者；b)合并胸部損傷性感染者；c)外傷導(dǎo)致的繼發(fā)性AD患者；d)臨床資料不全者。

1.2　方法

采用Light Speed GE 64CT進(jìn)行CTA檢查(設(shè)置層厚為0.625 mm，重建厚度5 mm，電壓120 kV，矩陣512×512，掃描范圍鎖定主動(dòng)脈弓上方約3cm至恥骨聯(lián)合上沿，較造影劑延遲約20s)，令造影劑經(jīng)患者肘靜脈進(jìn)行注射(劑量1.5～2.5 mL/kg，注射速度為3～4 mL/s，)，興趣區(qū)域觸發(fā)CT閾值為130 Hu，掃描時(shí)間為6～12 s，所得影像數(shù)據(jù)均導(dǎo)入工作站中進(jìn)行后處理，采用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積重建(VRT)[1]，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析。

1.3　評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1分型標(biāo)準(zhǔn)采用Stanford主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，A型：內(nèi)膜破裂處位于升主動(dòng)脈；B型：內(nèi)膜破裂處位于近端降主動(dòng)脈。

1.3.2檢查結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《主動(dòng)脈夾層外科學(xué)》[3]中提及的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒別，升主動(dòng)脈存在破口且分支血管受累、血漿D-D水平≥2.0 mg/L、血漿MMP-8水平≥260 ng/mL可判定為Stanford A型AD，反之則判定為Stanford B型AD。

1.4　觀察指標(biāo)

以數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析CTA、血漿D-D、血漿MMP-8分別檢測(cè)及三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)診斷準(zhǔn)確性差異。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　DSA檢查結(jié)果

70例患者經(jīng)由DSA檢查診斷出25例(35.7%)Stanford A型AD患者及45例(64.3%)Stanford B型AD患者。

2.2　各項(xiàng)檢查結(jié)果準(zhǔn)確性分析

CTA、血漿D-D、血漿MMP-8分別檢測(cè)及三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)診斷AD類型的準(zhǔn)確率為78.6%(55/70)、75.7%(53/70)、70.0%(49/70)及91.4%(64/70)。見(jiàn)表1～4。

表1　CTA與DSA檢查結(jié)果比較　例

表2　血漿D-D與DSA檢查結(jié)果比較　例

表3　血漿MMP-8與DSA檢查結(jié)果比較　例

表4　三項(xiàng)聯(lián)合檢查與DSA檢查結(jié)果比較　例

2.3　各檢查結(jié)果診斷準(zhǔn)確率比較

三項(xiàng)聯(lián)合檢查對(duì)診斷鑒別AD類型的準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)CTA、血漿D-D、血漿MMP-8檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而單獨(dú)檢查方法準(zhǔn)確率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5　各檢查結(jié)果診斷準(zhǔn)確率比較　%

注：1)與CTA比較，P<0.05；2)與血漿D-D比較，P<0.05；3)與血漿MMP-8比較，P<0.05

3　討論

由于AD臨床癥狀僅表現(xiàn)出胸背部突發(fā)性的撕裂樣或刀割樣疼痛，且隨著疾病進(jìn)展呈現(xiàn)復(fù)雜多變的趨勢(shì)，因而診斷時(shí)極易與主動(dòng)脈瘤或急性冠脈綜合征發(fā)生混淆，造成誤診或漏診，可能延誤患者治療時(shí)機(jī)，甚至危害其生命健康。目前臨床主要通過(guò)外科手術(shù)對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂處進(jìn)行置換或修復(fù)主動(dòng)脈瓣進(jìn)行治療，由于AD的病變部位對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)方案的設(shè)計(jì)甚至手術(shù)預(yù)后的判斷均具有指導(dǎo)性意義，因而選擇準(zhǔn)確的診斷方式至關(guān)重要。

主動(dòng)脈內(nèi)膜破口位置描述是Stanford主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)涵，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著CT造影成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，CTA可通過(guò)多種影像后處理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)直觀、立體的對(duì)夾層部位、范圍及假腔內(nèi)部血栓發(fā)生情況進(jìn)行分析，不僅分辨率較高，且掃描速度也較快[4]，影像結(jié)果可同時(shí)用于診斷及術(shù)中參考，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，CTA對(duì)AD類型的診斷準(zhǔn)確率較低，僅有78.6%，且明顯對(duì)Stanford B型AD存在誤診，這表明CTA還應(yīng)結(jié)合其他檢查手段提高診斷準(zhǔn)確率。部分學(xué)者認(rèn)為，胸部CT通常自上而下進(jìn)行掃描，極易在上腔靜脈的位置出現(xiàn)偽影，且造影劑劑量過(guò)多可造成主動(dòng)脈瓣成像不清晰，造成竇部徑線及瓣膜撕裂處模糊或重疊[5]，進(jìn)而對(duì)分析效果造成負(fù)面影響。

主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后血液進(jìn)入主動(dòng)脈中膜并擴(kuò)張形成動(dòng)脈腔兩層分離是AD的主要病理變化，相關(guān)研究顯示，AD發(fā)生后，主動(dòng)脈壁細(xì)胞受到損傷，釋放組織因子可造成內(nèi)源凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng)，提升血漿D-D水平，而升主動(dòng)脈壁受損時(shí)，假腔接觸面積較大，且撕裂范圍廣[6]，對(duì)纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生影響更為劇烈，因而促進(jìn)D-D的分泌。本研究中，CTA聯(lián)合血漿D-D、MMP-8檢查對(duì)AD類型的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91.4%，且明顯高于上述任一檢查手段，提示3項(xiàng)聯(lián)合診斷可明顯提高對(duì)AD類型的鑒別準(zhǔn)確率，有利于準(zhǔn)確選擇外科術(shù)式及改善預(yù)后。王巒等[7]認(rèn)為，MMP-8作為血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生用于修復(fù)主動(dòng)脈壁的主要激活因子之一，與基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMP)表達(dá)的平衡狀態(tài)對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂的容易度有較大影響，可作為篩查AD的輔助檢測(cè)手段。

綜上所述，CTA聯(lián)合血漿D-D、MMP-8對(duì)AD發(fā)病類型的診斷準(zhǔn)確率明顯高于單獨(dú)的檢查方式，3項(xiàng)聯(lián)合診斷有利于提高準(zhǔn)確性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]汪玲玲,劉嘯峰.胸腹血管CTA在胸腹主動(dòng)脈夾層診斷價(jià)值中的研究[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(5):909-911.

[2]俞衛(wèi)東,杜國(guó)慶,田家瑋,等.超聲及CTA對(duì)主動(dòng)脈夾層Stanford細(xì)化分型的診斷價(jià)值[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(2):173-178.

[3]陳良萬(wàn).主動(dòng)脈夾層外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000.

[4]肖子亞,王豪俊,姚晨玲,等.主動(dòng)脈夾層患者多層螺旋CT血管成像表現(xiàn)及其與院內(nèi)死亡的關(guān)系[J].中華心血管病雜志,2017,45(3):217-222.

[5]郭志軍,訾學(xué)榮,王建新,等.CT血管成像評(píng)價(jià)主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)與休克指數(shù)的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,22(2):134-138.

[6]楊霄,楊霞,謝輝,等.低主動(dòng)脈夾層評(píng)分聯(lián)合D-二聚體陰性對(duì)排除急性主動(dòng)脈夾層診斷的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2017,33(13):2213-2216.

[7]王巒,嚴(yán)中亞,章慶春,等.基質(zhì)金屬蛋白酶-8在急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層中的表達(dá)及臨床意義[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014(3):330-333.