術(shù)前Wiltse入路MRI測量在腰椎TILF手術(shù)中的臨床應(yīng)用分析

(舞陽縣人民醫(yī)院，河南 舞陽　462400)

傳統(tǒng)腰椎后路顯露需要剝離棘突旁雙側(cè)椎旁肌，顯露突出關(guān)節(jié)和椎板等結(jié)構(gòu)，多種操作可導(dǎo)致多裂肌及支配神經(jīng)受損，術(shù)后患者椎旁肌萎縮。1959年，Watkins提出在腰骶椎后外側(cè)融合術(shù)中采用了經(jīng)骶肌和腰方肌間隙的手術(shù)入路； 1988年，Wiltse將該入路用于極外側(cè)椎間盤突出手術(shù)中，即Wlitse入路[1]。該入路在近年來受到脊柱外科重視，確定最佳入路位置有助于術(shù)中探查和操作。本研究對比Wlitse入路和正中入路在腰椎TILF手術(shù)中的價值，并分析術(shù)前MRI對Wlitse入路的指導(dǎo)意義。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年2～9月就診于舞陽縣人民醫(yī)院的單節(jié)段腰椎峽部裂性滑脫癥患者60例，并按手術(shù)入路不同分為兩組。Wiltse入路(觀察組)：男16例，女14例；年齡38～68歲，平均(44.20±5.19)歲；日本矯形骨科協(xié)會腰痛評分(JOA)為(14.3±1.6)分，腰痛視覺模擬評分(VAS)為(7.30±1.23)分；L4、L5共20例，L5S1共10例；術(shù)前MR等影像學(xué)檢查，Ⅰ度滑脫、Ⅱ度滑脫分別為16例、14例。正中入路(對照組)：男15例，女15例；年齡32～66歲，平均(45.93±5.12)歲；日本矯形骨科協(xié)會腰痛評分(JOA)為(13.81±1.7)分， VAS為(7.43±1.27)分；L4、L5共19例，L5S1共11例；術(shù)前MR等影像學(xué)檢查，Ⅰ度滑脫、Ⅱ度滑脫分別為17例，13例。術(shù)前經(jīng)MRI掃描將脊柱裂、腰椎側(cè)凸、腰椎手術(shù)影排除。兩組患者上述資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1MRI測量各節(jié)段多裂肌與最長肌間隙至后正中線距離使用飛利浦1.5TMRI測量，在T2圖像上重建圖像并定位每個肌間隙在椎間盤水平的位置，使用RIS-PACS軟件測量多裂肌外側(cè)至正中線間距以定位肌間隙，測量L1～S1各階段間盤水平位置、雙側(cè)多裂肌到最長肌間隙后正中間距離。

1.2.2觀察組麻醉后用“C”型臂X線機定位滑脫節(jié)段，做5 cm正中切口，依次切開皮膚和皮下組織，從腰背筋膜開始分離皮下組織至后正中線兩側(cè)2.5 cm處；將胸腰筋膜縱向切開，從一側(cè)多裂肌與最長肌間隙(上腰椎L1～L3)進入，充分顯露病變節(jié)段和橫突；放入微創(chuàng)拉鉤，左側(cè)放L4、 L5椎弓根螺釘，將凸出關(guān)節(jié)切除并顯露椎間盤；切除椎間盤組織和軟骨板，對側(cè)處理方法相同。左側(cè)上棒并旋轉(zhuǎn)撐開復(fù)位滑脫椎體，將PEEK椎間融合器(美國Stryker公司提供)或自體髂骨骨粒植入右側(cè)，加壓鎖緊固定系統(tǒng)，取下左側(cè)棒，用相同方法植骨并上棒。

1.2.3對照組患者取8 cm正中切口，剝離兩側(cè)椎旁肌，充分顯露病變節(jié)段和橫突，雙側(cè)均使用L5級L4椎弓根螺釘，將凸出關(guān)節(jié)切除并顯露椎間盤，切除椎間盤組織和軟骨板，其余方法同觀察組。

1.3　觀察指標(biāo)

隨訪1年。對比兩組患者出血量、切口長度、顯露時間以及術(shù)后3 d、15 d VAS評分；對比術(shù)后1年VAS腰痛分值、椎間融合率。術(shù)后使用MRI檢查多裂肌萎縮程度，3分為正常，2分為輕度萎縮，1分為中度萎縮，0分為重度萎縮。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　MRI測量結(jié)果

L1～L2階段雙側(cè)多裂肌與最長肌間隙至后正中線距離最短，左側(cè)為(16.15±2.01)mm，右側(cè)為(16.20±1.58)mm；其次為L2～L3，左側(cè)為(19.78±2.51)mm，右側(cè)為(20.02±2.34)。因此L1～L3位置的多裂肌與最長肌間隙相對靠近，以此作為觀察組入路準(zhǔn)確位置。

2.2兩組手術(shù)短期指標(biāo)對比

與對照組比較，觀察組出血量更少，切口更短，顯露時間更短，術(shù)后3 d及14 d疼痛分值更低，，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1　兩組手術(shù)短期指標(biāo)對比

2.3　兩組術(shù)后1年康復(fù)指標(biāo)對比

觀察組VAS腰痛分值較對照組低，肌萎縮MRI分值較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組椎間融合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組術(shù)后1年康復(fù)指標(biāo)對比

3　討論

傳統(tǒng)入路剝離范圍較廣，對多裂肌血供和支配神經(jīng)造成損傷，術(shù)后患者發(fā)生多裂肌萎縮、脂肪沉積、纖維化；且傳統(tǒng)入路術(shù)中牽拉時間長，最內(nèi)側(cè)的多裂肌內(nèi)壓明顯升高，使局部血運中斷，導(dǎo)致不可逆缺血性壞死，不利于術(shù)后多裂肌生理功能康復(fù)，容易發(fā)生術(shù)后慢性腰背痛[3]。而Wiltse入路選擇自然間隙進入，無需剝離和牽拉椎旁肌，因此降低了術(shù)后多裂肌萎縮風(fēng)險和慢性腰背痛風(fēng)險。

觀察組術(shù)后1年VAS腰痛分值較對照組低，肌萎縮MRI分值較對照組高。Wiltse入路下，能在不牽拉椎旁肌情況下完成置釘、突出關(guān)節(jié)切除、植骨等多項操作，最大限度縮短肌肉牽拉程度和手術(shù)部位暴露時間。觀察組顯露時間較對照組短。近年來有研究者發(fā)現(xiàn)腰椎節(jié)段越往上則多裂肌與最長肌間隙距離越短，認為術(shù)前使用MRI確定各節(jié)段多裂肌與最長肌間隙的距離，找到多裂肌最靠近最長肌間隙的節(jié)段(L1～L3)，能指導(dǎo)Wiltse入路，且該位置表淺易于探查，方便操作[4]；加上術(shù)中通過內(nèi)窺鏡、微創(chuàng)拉鉤等完成截骨等創(chuàng)傷操作，創(chuàng)較常規(guī)入路小，從而減少出血量。觀察組手術(shù)切口較對照組短，出血量較對照組少。MRI對Wlitse入路的指導(dǎo)意義及該入路操作注意事項：a)術(shù)前MRI掃描的必要性在于能排除曾經(jīng)手術(shù)影像、脊柱裂、腰椎側(cè)凸等不適合該入路的患者；b)術(shù)前MRI掃面并仔細閱讀患者MR圖像，快速找到多裂肌與最長肌的間隙，以確定最佳入路點，對Wlitse入路具有重要指導(dǎo)意義。c)Ⅰ、Ⅱ度滑脫無須廣泛中央椎管減壓，但腰椎退變或峽部裂性滑脫聯(lián)合重度腰椎管狹窄患者需特殊處理，在切除突出關(guān)節(jié)時應(yīng)向內(nèi)剝離多裂肌，切除增生黃韌帶，廣泛推大椎管，獲取充分減壓，但正是因為如此，該入路對這類患者多裂肌的保護效果降低[5]。因此該入路與正中入路在腰椎退變或峽部裂性滑脫聯(lián)合重度腰椎管狹窄患者中的效果還需進一步研究。

綜上所述，Wiltse入路TILF能有效減少損傷，降低出血量，利于術(shù)后恢復(fù)，遠期效果好，值得應(yīng)用；Wiltse入路前使用MRI不僅能排除不適合該手術(shù)者，還能找到最佳入路點，便于術(shù)中操作。

[參考文獻]

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