咽鼓管球囊擴(kuò)張治療慢性分泌性中耳炎—伴或不伴鼓膜穿刺

周詩(shī)侗 高明華 鄒帆 李朝軍 方紅雁 楊貴軍 陳紅江

重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(重慶400014)

咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)(balloon eustachian tuboplas?ty,BET)是2010年以來(lái)逐步開(kāi)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，主要應(yīng)用于咽鼓管功能障礙(Eustachian tube dysfunction,ETD)、慢性分泌中耳炎(chronic otitis media with effustion,COME)的治療[1]。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，該技術(shù)有效率在60-82%之間[2-3]，其作為COME的一種治療方法已逐漸得到認(rèn)可[4-5]。梁茂金等[6]2014年報(bào)道，BET治療單純咽鼓管不良患者有效率為96.6%,治療分泌性中耳炎有效率95%。國(guó)內(nèi)外對(duì)該技術(shù)療效的報(bào)道存在一定差異，納入標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，而影響療效的因素很多，尚需要進(jìn)一步研究。我科自2015年開(kāi)始將BET用于伴ETD的COME的治療，本研究旨在探討B(tài)ET術(shù)中是否需要同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺，鼓膜穿刺是否會(huì)影響B(tài)ET的療效和疾病的轉(zhuǎn)歸。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年1月至2016年11月在重慶市人民醫(yī)院（三院院區(qū)）耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)BET治療的伴ETD的COME患者40例(62耳)，男23例，女17例，年齡18-73歲，平均50.9±12.5歲，病程6月～13年。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2，7]:（1）經(jīng)規(guī)范藥物治療3月以上，且經(jīng)鼓膜穿刺3次以上和（或）鼓膜置管1次以上等治療后復(fù)發(fā)；（2）經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查提示中耳積液，聲導(dǎo)抗提示鼓室圖B型或C型；（3）自行Valsalva不能通氣，經(jīng)咽鼓管測(cè)壓(technique of tubomanometry,TMM)提示延遲開(kāi)放型咽鼓管功能障礙(ETD)；（4）鼻咽鏡檢查排除咽鼓管畸形及鼻咽部腫瘤等；（5）顳骨CT評(píng)估中耳情況，并排除咽鼓管、頸內(nèi)動(dòng)脈畸形，咽鼓管周?chē)嘉弧?/p>

1.2 方法

1.2.1 分組方法

將所有入組患者按入院順序單雙號(hào)分為兩組，兩組年齡、病程及咽鼓管功能障礙評(píng)分（ETDQ-7）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。A組20例（29耳,46.8%）單純行BET，B組20例（33耳,53.2%）BET術(shù)中同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺、地塞米松沖洗鼓室，兩組手術(shù)前后用藥基本一致。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 BET手術(shù)方法[7]

所有患者均在全麻下行鼻內(nèi)鏡下BET，收縮雙側(cè)鼻腔黏膜后，在0度鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將70(30,45)°導(dǎo)管的尖端置于咽鼓管咽口，通過(guò)導(dǎo)管將球囊導(dǎo)入咽鼓管內(nèi)，水泵將球囊緩慢加壓至10bar使導(dǎo)絲前端球囊充分膨脹，維持2min后水泵減壓，退出球囊及導(dǎo)絲，吸凈咽鼓管咽口周?chē)置谖?，術(shù)畢。

表1 兩組患者的一般情況Table 1 General condition of patients in two groups

1.2.2.2 鼓膜穿刺及鼓室沖洗方法

鼓膜穿刺在BET術(shù)前進(jìn)行，清潔消毒外耳道及鼓膜，耳內(nèi)鏡下用5號(hào)細(xì)長(zhǎng)針頭于鼓膜前下象限穿刺，抽出鼓室殘余積液后，用地塞米松注射液5mg（每側(cè)）進(jìn)行鼓室沖洗。

1.2.3 咽鼓管功能障礙評(píng)分問(wèn)卷(ETDQ-7)[8-9]。

ETDQ-7由7個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，包括耳受壓感、耳痛、耳悶塞感或進(jìn)水感、鼻炎或感冒時(shí)是否有耳相關(guān)癥狀、耳爆裂聲、耳響鈴聲、聽(tīng)物朦朧感。1表示沒(méi)問(wèn)題，7表示嚴(yán)重，記錄7項(xiàng)評(píng)分的平均值。

1.2.4 隨訪(fǎng)評(píng)估及治療

所有患者門(mén)診隨訪(fǎng)，術(shù)后1月內(nèi)每周復(fù)查一次，1月后每月復(fù)查一次，共隨訪(fǎng)6月。隨訪(fǎng)主要為耳內(nèi)鏡檢查、TMM及咽鼓管功能障礙評(píng)分問(wèn)卷，記錄鼓室積液情況，過(guò)程中發(fā)現(xiàn)鼓室積液，行鼓膜穿刺，穿刺2次以上積液仍復(fù)發(fā)，則行鼓膜置管術(shù)。有效標(biāo)準(zhǔn)：（1）耳內(nèi)鏡檢查鼓室無(wú)積液且無(wú)鼓膜置管狀態(tài)；（2）Valsalva能通氣和（或）TMM檢查出現(xiàn)R峰；（3）患者主觀癥狀明顯改善。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料近似正態(tài)分布用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料非正態(tài)分布組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)（非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-WhitneyU）,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成BET,隨訪(fǎng)6月總有效率83.9%(52/62)，A組6耳、B組3耳處于鼓膜置管狀態(tài)，A組1耳拒絕鼓膜置管，鼓室仍積液。術(shù)后6月有效率、有效患者術(shù)后鼓膜穿刺率比較（見(jiàn)表2）。有效患者總穿刺頻率均值A(chǔ)組1.56±0.63（25次/16耳），B組1.17±0.38（35次/30耳，含術(shù)中），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.67，P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后6月ETDQ-7評(píng)分組間比較，術(shù)后1周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。組內(nèi)手術(shù)前后比較，A組術(shù)后1周與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

ETD是COME的主要病因，傳統(tǒng)治療方法有藥物治療、鼓膜穿刺、鼓膜切開(kāi)置管等，部分患者效果并不理想[10]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外逐步開(kāi)展BET治療COME，均顯示其能有效的改善患者術(shù)后的主觀感受，取得較好的療效。國(guó)外文獻(xiàn)[11]報(bào)道術(shù)后患者的主觀感受改善率76%，TMM咽鼓管測(cè)壓R峰提高57%。有文獻(xiàn)[12]對(duì)九項(xiàng)前瞻性研究進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，總結(jié)了18-86歲患者474例（713耳）咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，隨訪(fǎng)1.5-18月，效果均較為滿(mǎn)意，其中Valsalva動(dòng)作改善率及A型鼓室圖轉(zhuǎn)變率均大于60%。Schr?der S等[7]對(duì)622例患者（1076耳）進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，隨訪(fǎng)5年，咽鼓管評(píng)分顯著改善，患者主觀滿(mǎn)意度約80%。熊浩等[13]報(bào)道，BET能使對(duì)藥物反應(yīng)差的癥狀性咽鼓管功能障礙患者短期獲益，侯昭暉等[14]報(bào)道BET治療頑固性分泌性中耳炎患者有效率大于80%，張雪溪等[15]報(bào)道，BET亦可以作為兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎的一種治療選擇。我們經(jīng)BET治療的伴咽鼓管功能障礙的COME患者40例(62耳)，術(shù)中僅有少量出血，無(wú)明顯并發(fā)癥，隨訪(fǎng)6月總有效率83.9%。因此，對(duì)藥物治療、鼓膜穿刺、鼓膜切開(kāi)置管等治療無(wú)效的COME成人患者，甚至是經(jīng)過(guò)術(shù)前綜合評(píng)價(jià)的兒童患者，BET治療仍是一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全的選擇方案。

表2 術(shù)后6月有效率、有效患者術(shù)后鼓膜穿刺率比較Table2 Comparison of effective rate6months postoperatively and the tympanocentesis rate in effective patients within 6months postoperatively bet ween the two groups

表3 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后6月ETDQ-7評(píng)分(x±s)Table3 Comparison of the ETDQ-7scores preoperatively and at1week,1 month and 6 months postoperatively between the two groups(x±s)

本研究將BET術(shù)中是否同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺分為兩組，結(jié)果顯示兩組患者療效差異尚不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者術(shù)后處理存在差異。在剔除兩組隨訪(fǎng)6月最終無(wú)效的患者后，術(shù)中未同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺的A組患者術(shù)后鼓膜穿刺率高達(dá)72.7%，而術(shù)中同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺的B組患者術(shù)后鼓膜穿刺率僅為16.7%，即便將術(shù)中同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，A組鼓膜穿刺頻率均值（1.6次/耳）亦高于B組（1.2次/耳），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，總體來(lái)講，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺能減少術(shù)后鼓膜穿刺患者的比例，降低總體鼓膜穿刺頻率。當(dāng)然，在國(guó)外沒(méi)有提到鼓室積液處理情況的文獻(xiàn)報(bào)道中，療效亦比較理想。我們研究中A組6例患者從未進(jìn)行鼓膜穿刺，同樣取得了滿(mǎn)意的治療效果。回顧分析這6例患者，病程6月-12月，鼓膜內(nèi)陷不明顯，鼓室積液較稀薄、呈淡黃色。因此，對(duì)于病程1年以?xún)?nèi)，鼓膜內(nèi)陷不明顯，鼓室積液較稀薄且BET術(shù)中積液能很好經(jīng)擴(kuò)張后的咽鼓管排除的患者，術(shù)中可以不行鼓膜穿刺。

ETDQ-7評(píng)分是2012年McCoul等研發(fā)的7個(gè)相關(guān)域ETD調(diào)查問(wèn)卷，其用于評(píng)估阻塞性ETD是可信的[8]，陳彬等[9]對(duì)ETDQ-7中文版進(jìn)行了信度評(píng)價(jià)，證明了其信度可靠，診斷價(jià)值較高，無(wú)年齡差異，能夠有效地量化評(píng)估成人阻塞性咽鼓管功能障礙主觀癥狀的嚴(yán)重程度。Van Roeyen等亦證實(shí)ET?DQ-7用于成人ETD患者癥狀評(píng)分是有效和可靠的[16]，同時(shí)證明其既可用于ETD診斷，又可用于BET術(shù)后的評(píng)價(jià)[17]。我們通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中未同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺的A組，術(shù)后1周ETDQ-7評(píng)分與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)中同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺的B組較術(shù)前ETDQ-7評(píng)分明顯改善，由此可見(jiàn)，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺，可使術(shù)后患者癥狀迅速緩解，可增加患者的治療信心及依從性，對(duì)患者的順利恢復(fù)也有一定的幫助。

目前文獻(xiàn)認(rèn)為，BET主要通過(guò)改善咽鼓管功能治愈COME，其可能的機(jī)制有以下三方面：1、BET后咽鼓管軟骨微骨折、粘膜下層變薄或疤痕化等使管腔擴(kuò)大從而改善引流通道[11,18-19]；2、BET使咽鼓管內(nèi)表面活性物質(zhì)重新分布于粘膜表面，降低表面張力,從而維持管腔正常開(kāi)放[20-21]；3、COME持續(xù)存在的病因之一是中耳內(nèi)粘液阻塞咽鼓管，引起咽鼓管炎癥加重，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙加重，進(jìn)而加重中耳負(fù)壓，滲出進(jìn)一步增多，導(dǎo)致中耳積液增多，形成惡性循環(huán)，而B(niǎo)ET使炎癥負(fù)荷減少，且沒(méi)有損害咽鼓管的纖毛功能，從而打破了惡性循環(huán)[22-23]。根據(jù)本研究結(jié)果，我們推測(cè)，BET雖使咽鼓管管腔變寬，但術(shù)后短期內(nèi)咽鼓管黏膜仍腫脹，中耳負(fù)壓仍可能存在，A組由于術(shù)中未行鼓膜穿刺，中耳積液通過(guò)咽鼓管擴(kuò)張后部分排出，但腫脹的咽鼓管纖毛功能尚未完全恢復(fù)，中耳負(fù)壓致術(shù)后中耳再次積液，因此術(shù)后鼓膜穿刺的頻率增加。術(shù)中鼓膜穿刺抽液可能一方面通過(guò)減少中耳積液從而幫助纖毛功能的恢復(fù)，同時(shí)緩解了術(shù)后短期內(nèi)咽鼓管腫脹期中耳負(fù)壓的存在，從而有利于疾病的恢復(fù)。當(dāng)然，我們選擇先行鼓膜穿刺，地塞米松沖洗鼓室后再行BET，地塞米松沖洗鼓室，地塞米松進(jìn)入擴(kuò)張的咽鼓管可能有利于減輕咽鼓管腫脹，減輕局部炎癥，有利于術(shù)后咽鼓管表面活性物質(zhì)的分泌，從而促進(jìn)了咽鼓管功能的恢復(fù)。雖然鼓膜穿刺有一定的創(chuàng)傷，但風(fēng)險(xiǎn)較小，且術(shù)中患者處于全麻下，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺亦可減輕患者術(shù)后穿刺的痛苦，減少了患者的恐懼，提高了患者的依從性。我們進(jìn)行此項(xiàng)研究的同時(shí)，Liang M[24]等近期亦報(bào)道BET聯(lián)合鼓膜穿刺治療頑固性分泌性中耳炎可以縮短恢復(fù)期，可見(jiàn)我們的研究結(jié)果和他們一致。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道BET聯(lián)合鼓膜切開(kāi)置管術(shù)治療難治性分泌性中耳炎效果優(yōu)于單純鼓膜置管[25]。李永奇等[26]對(duì)13耳慢性復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患者施行BET聯(lián)合鼓膜切開(kāi)置管，術(shù)后6月內(nèi)有效率達(dá)100%。因此，可能BET聯(lián)合鼓膜切開(kāi)置管療效優(yōu)于BET聯(lián)合鼓膜穿刺，但由于例數(shù)較少，且研究納入的標(biāo)準(zhǔn)不一致，故尚需要進(jìn)一步對(duì)照研究。但李永奇等[26]研究的病例術(shù)后12月時(shí)有效率降為84.6%，劉月紅等[27]亦報(bào)道BET聯(lián)合鼓膜切開(kāi)置管術(shù)后堅(jiān)持規(guī)律的Valsalva鍛煉及3個(gè)月以上鼓膜置管才能保證長(zhǎng)期療效，提示部分患者即便BET聯(lián)合鼓膜切開(kāi)置管仍可能療效不滿(mǎn)意。我們通過(guò)BET治療的兩組病例，隨訪(fǎng)6月，仍有10耳（16.1%）無(wú)效，A組6耳、B組3耳仍處于鼓膜置管狀態(tài)，A組1例拒絕鼓膜置管，鼓室仍反復(fù)積液?；仡櫡治龌颊咛攸c(diǎn)，病程多在3年以上，最長(zhǎng)達(dá)13年，鼓膜內(nèi)陷明顯，鼓室積液較為粘稠，且乳突氣房發(fā)育極差。這部分患者可能術(shù)中同時(shí)進(jìn)行鼓膜置管更有利于持續(xù)改善術(shù)后中耳負(fù)壓及炎癥狀態(tài)，減少術(shù)后鼓膜穿刺率，但這部分患者本身病因較為復(fù)雜，故本文半年隨訪(fǎng)若鼓室仍存在積液或置管狀態(tài)未拔管，暫判定為無(wú)效，不再納入本文討論，將另文分析。因此，對(duì)于哪些患者BET術(shù)中需要鼓膜穿刺，哪些需要同時(shí)進(jìn)行鼓膜置管，由于目前缺乏對(duì)病程長(zhǎng)短及積液性質(zhì)統(tǒng)一的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏多因素回歸分析的證據(jù)，BET聯(lián)合鼓膜干預(yù)的適應(yīng)癥及療效的影響因素尚需進(jìn)一步深入研究。

總之，對(duì)于傳統(tǒng)方法治療效果不佳的COME患者，BET通過(guò)改善咽鼓管功能達(dá)到治療的目的，短期療效較為滿(mǎn)意，且BET簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，具有良好的安全性。若術(shù)中同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺清理鼓室積液，地塞米松沖洗鼓室，不但有利于改善患者術(shù)后短期的主觀感受，增加患者治療的信心，提高依從性，還減少了術(shù)后再次中耳積液的發(fā)生率，有利于術(shù)后咽鼓管功能的恢復(fù)和疾病的轉(zhuǎn)歸。

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