兒童青少年突發(fā)性聾的臨床分析及近期療效觀察

畢靜 周智英 蔣艾 莫薇 付勇

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

兒童青少年突發(fā)性聾是指年齡在18歲以內(nèi)的兒童在72h內(nèi)突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的2個(gè)頻率聽力下降≥20dbHL[1-2]，由于年齡較小的兒童不能準(zhǔn)確表達(dá)癥狀或單側(cè)耳聾時(shí)家長不易發(fā)現(xiàn)，易延誤就診，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，影響其語言發(fā)育，給家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。因兒童發(fā)病率低，發(fā)病時(shí)往往較重，預(yù)后差等原因影響，目前國內(nèi)對突發(fā)性聾的發(fā)病機(jī)制、診療策略和預(yù)后分析的研究絕大多數(shù)都集中在成人，對兒童青少年發(fā)病的關(guān)注較少，亦沒有規(guī)范的臨床診療指南，故本文回顧了2014年2月～2017年7月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院住院治療并有完整資料的5～18歲的突發(fā)性聾患者46例（48耳），對其臨床治療方案、近期治療效果及影響預(yù)后的因素進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

46例48耳患者中，男22耳，女26耳，男女比例為1.00:1.18，年齡5～18歲，中位年齡9.5歲，發(fā)病至就診時(shí)間1～1 8d，平均就診時(shí)間（5.4±4.5）d。48耳中單耳發(fā)病44例，雙耳發(fā)病2例，4耳（8.3%）例為輕度聽力損失，9耳（18.8%）為中度聽力損失，15耳（31.3%）為重度聽力損失，20耳（45.8%）為極重度聽力損失，所有患者均進(jìn)行了耳鏡檢查和聲導(dǎo)抗測試，鼓室圖表現(xiàn)為A型曲線36耳，As型曲線9耳，Ad型曲線3耳。行DPOAE檢查者45耳，引出者為13耳（28.9%），未引出者32耳（71.1%）。48耳均行ABR檢查，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波 均引出者8耳（17.8%），僅V波引出者5耳（10.4%），Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波均未引出者35耳（72.9%）。伴發(fā)眩暈癥狀14例（29.2%），伴發(fā)耳鳴癥狀21耳（43.8%）；

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≤18歲；②參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制訂的突聾的診斷和治療指南[1]。③通過?？茩z查和影像學(xué)檢查排除中耳病變、蝸后占位及大前庭水管綜合征等疾病，排除遺傳因素、全身性疾病等其他致病因素。

1.3 聽力損失程度分級

依據(jù)WHO(1997)制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，以氣導(dǎo)純音測聽500、1000、2000、4000Hz四個(gè)頻率的平均聽閾為依據(jù)，將聽力損失進(jìn)行如下分級。0級（正常）：≤25dBHL；1級（輕度）：26～40 dBHL；2級（中度）：41～60 dBHL；3級（重度）：61～80 dBHL；4級（極重度）：＞80dBHL。本組患兒中年齡均在5歲以上，可以配合純音測聽的患兒，聽力損失程度均由純音聽閾結(jié)果判定。

1.4 療效判定

痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率聽力平均提高30dB以上；有效：受損頻率聽力平均提高15～30d B；無效：受損頻率聽力平均提高不足15dB[1]?？傆行剩饺剩@效率＋有效率；

1.5 治療方法

常規(guī)綜合治療方法包括糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍）、改善內(nèi)耳微循環(huán)類藥物（前列地爾）、降低血液粘度藥物（低分子右旋糖酐）、鈣通道阻滯劑（尼膜同）、神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷銨、神經(jīng)生長因子）或高壓氧治療[1]。根據(jù)年齡、體重給藥①糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍1mg/kg.d靜脈滴注，5天停藥或酌情減藥至第7天停藥，每日總劑量不超過60mg。②前列地爾5ng/kg.min，每日一次靜脈泵入，過程中監(jiān)測血壓及血氧2小時(shí)，用藥時(shí)間不低于1小時(shí)；③低分子右旋糖酐 靜脈滴注，10m l/kg.d；④尼膜同針7.5～15ug/kg.h，每日一次靜脈泵入，早期監(jiān)測血壓，從小劑量開始，血壓穩(wěn)定后酌情加量，含乙醇可能面頰紅，或年齡較大者口服尼膜同片（20mg/片）1mg/kg.次，如體重＝20kg 20mg Bid或Tid口服，7天為一個(gè)療程，可用2～3療程。⑤甲鈷胺（彌可保）≥20kg 0.25g Bid靜推或年齡較大者口服。鼠神經(jīng)生長因子（金路捷）20ugQD靜推用1～2周；

分別在治療后第7天、14天及30天復(fù)查純音聽閾，了解聽力恢復(fù)情況，評價(jià)治療效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件，多個(gè)樣本間的兩兩比較，采用調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′的秩和檢驗(yàn)，影響因素與療效之間行單因素分析（即秩和檢驗(yàn)），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者入院后經(jīng)過綜合治療后痊愈5耳（10.4%），顯效7耳（14.6%），有效6耳（12.5%），無效30耳（62.5%），總有效率37.5%（見表1）

年齡小于12歲、就診時(shí)間小于7天、伴有耳鳴患者的有效率分別為：66.7%、54.2%、61.9%。隨聽力損失程度由輕度到極重度，有效率逐漸減小，分別為：100%、66.7%、33.3%、1.5%（見表2）

2.1 影響因素與療效的單因素分析

年齡、性別、就診時(shí)間、聽力損失程度、有無伴耳鳴及眩暈等影響因素與療效的關(guān)系（表2），將影響因素與療效做單因素分析；

按就診年齡分為12歲以內(nèi)和大約12歲兩組，兩兩對比有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.125，P=0.006，P＜0.05），可以認(rèn)為年齡小于12歲治療效果較好。

按就診時(shí)間分為3組：a組（≤7d）、b組（7～14d）、c組（＞14d）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.723,P=0.013,*P＜0.05），可認(rèn)為就診時(shí)間不同，治療的總體有效率不同。兩兩對比有效率，其中a組與b組、a組與c組、b組與c組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.0125,P=0.009，P＜0.05）；就診時(shí)間小于7天療效最好，14d以內(nèi)療效明顯好于14d以上。聽力損失程度與療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.431,P=0.031，*P＜0.05），可認(rèn)為聽力損失程度不同，治療的總體有效率不同。兩兩對比，其中輕度聽力損失的有效率與極重度聽力損失的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.0125，P=0.015，*P＜0.05）；其他各組有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同復(fù)查時(shí)間突發(fā)性耳聾患者的治療效果Table1 Treatmentefficacy of sudden hearing loss in Review time

表2 影響因素與近期療效的關(guān)系T able 2 Relationship between influenced factorsand short-term efficacy

按照有無伴耳鳴分為2組，兩兩對比有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.0976，P=0.001，*P＜0.05）可以認(rèn)為伴發(fā)耳鳴患者治療總體有效率更高。

性別、有無伴眩暈與療效的關(guān)系，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.021,P=0.063，P＞0.05），可認(rèn)為性別及是否伴發(fā)眩暈對治療的總體有效率無影響。

3 討論

3.1 臨床特征及治療方法

突發(fā)性耳聾在臨床上較為常見，發(fā)病率在(5～30)/10萬左右，可以發(fā)生在各個(gè)年齡段[1-4]。0～18歲兒童青少年突發(fā)性聾的發(fā)病率較低，僅為成年人的1/20～1/10[5]。一般聽力損失較成人重，以重度、極重度聽力損失為主，有效率及痊愈率較成人低，預(yù)后較差[6]。原因之一是兒童表達(dá)能力較差，單側(cè)突發(fā)性聾不易發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致治療延誤。另一個(gè)不容忽視的原因是既往國內(nèi)對兒童特發(fā)性突聾的關(guān)注和研究較少，沒有詳細(xì)、規(guī)范且符合兒童自身用藥特點(diǎn)的臨床治療原則，多數(shù)套用成人的用藥[9，13]，常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素、改善內(nèi)耳微循環(huán)類藥物和神經(jīng)營養(yǎng)類藥物。糖皮質(zhì)激素具有減輕局部滲出和水腫及解除血管痙攣的非特異性作用，用于治療特發(fā)性突聾治療的安全性和有效性已經(jīng)得到共識[1-2]，成人多應(yīng)用地塞米松或潑尼松，因兒童青少年處于生長發(fā)育期，我們推薦使用對腎上腺素垂體抑制作用小的甲強(qiáng)龍，一般是1mg/kg.d，連續(xù)靜脈滴滴注5天后復(fù)查聽力，如無效停藥，有效可酌情減藥至第7天停藥，每日總劑量不超過60mg。目前認(rèn)為平坦型和全聾型聽力下降多為內(nèi)耳血管痙攣或微血栓形成引起，成人治療常應(yīng)用利多卡因和東菱迪芙，前者為Ca2+通道阻滯劑，可阻止Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、抑制平滑肌收縮，達(dá)到解除血管痙攣之目的，后者在降低纖維蛋白原濃度、血漿和血液黏度、阻止紅細(xì)胞凝集的作用較強(qiáng)。兒童青少年多不伴有高血壓、糖尿病及血管硬化等基礎(chǔ)疾病，血液循環(huán)障礙或微血栓形成的可能性小，東菱迪芙使兒童出血風(fēng)險(xiǎn)增加，故不推薦使用。低分子右旋糖酐是兒科臨床常用的擴(kuò)容劑，同樣具有抑制血小板和紅細(xì)胞聚集，降低血液黏滯性，防止血栓形成和改善微循環(huán)的優(yōu)點(diǎn)，其出血風(fēng)險(xiǎn)和副作用少，一般應(yīng)用10ml/kg.d，靜脈滴注，依據(jù)病情恢復(fù)程度可連續(xù)應(yīng)用2周；另外兒童青少年免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善，應(yīng)用利多卡因易出現(xiàn)中毒及過敏反應(yīng)，我們推薦使用較安全的尼膜同，易透過血腦屏障，同樣能夠達(dá)到解除內(nèi)耳血管痙攣的目的。依據(jù)年齡和體重選擇不同的劑型及用量，尼膜同針7.5～15ug/kg.h，QD靜脈滴注，早期監(jiān)測血壓，從小劑量開始，血壓穩(wěn)定后酌情加量或年齡較大者口服尼膜同片（20mg/片）1mg/kg.次，7天為一個(gè)療程，依據(jù)聽力恢復(fù)情況可用2～3療程。

另外有研究表明病毒感染為兒童青少年突聾常見病因，臨床治療常同時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物[6-8,13]。但本組資料所有患者發(fā)病前2周均無明確的上呼吸道感染病史，故我們未常規(guī)使用抗病毒及抗炎藥物治療。此類藥物是否有效，這需要我們在今后工作中增加病例數(shù)，設(shè)立對照組，開展前瞻性研究。

王小亞等[7,8]的小樣本（＜20例）臨床研究表明治療總有效率在29.2%～35%。李鳳嬌等總結(jié)了113耳的臨床資料并對療效進(jìn)行回顧性分析，總有效率為36.3%[9]，本組資料46例48耳患者中，治療后痊愈5耳（10.4%）；顯效7耳（14.6%），有效6耳（12.5%），無效30耳（62.5%），總有效率37.5%，與報(bào)道基本一致，這說明我們的治療方式在降低兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)和副作用的同時(shí)也能取得相同的療效。

高壓氧的療效國內(nèi)外尚有爭議，成人不建議作為首選治療方案，如常規(guī)治療效果不佳，可考慮作為補(bǔ)救性措施[1]。因年齡較小兒童對高壓氧艙有恐懼或年齡小配合能力差等原因，本組資料中僅有4例年齡較大患者配合高壓氧治療，隨訪30天聽力較治療前無變化，因樣本量太少，無法明確高壓氧對兒童突發(fā)性聾的治療是否有效，需進(jìn)一步大樣本臨床研究。

3.2 影響因素及近期療效分析

以往對兒童突發(fā)性聾的研究較少，且對于年齡的界定存在一定的差異，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有些研究認(rèn)為兒童是指0～12歲，也有些研究認(rèn)為兒童是指0～14歲或0～18歲[6]，本研究根據(jù)聯(lián)合國《兒童權(quán)利公約》及我國醫(yī)學(xué)界規(guī)定：青少年兒童系指18歲以下的任何人[10]。本組資料患者年齡5～18歲，中位年齡9.5歲，48耳中5～12歲有15耳，13～18歲有33耳，兩兩對比有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.125，P=0.006，P＜0.05），提示年齡小于12歲治療效果較好。有研究表明[11]，聽覺系統(tǒng)在青春期(13～18歲)會(huì)進(jìn)一步成熟，修復(fù)和抗損傷的能力會(huì)增強(qiáng)，但同時(shí)青春期開始后體內(nèi)激素水平、生活環(huán)境、學(xué)習(xí)及心理壓力等均有明顯變化，可能造成治療依從性差或藥物反應(yīng)差，使得治療總有效率較12歲以下兒童低。另外，值得一提的是本研究中缺乏0～5歲兒童的資料，一方面原因是樣本量少，需要以后的臨床進(jìn)一步補(bǔ)充。另一個(gè)主要原因可能為此年齡段兒童對癥狀表述更加不確切或單側(cè)耳聾時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，造成漏診，這需要今后我們在臨床中做好宣教工作，提高患者家屬意識，避免忽視此類疾病的發(fā)生。

本研究46例48耳患者中，男22耳，女26例，男女比例為1.00:1.18。表1可以看出女性患兒與較男性患兒總有效率無差別，這與王秋菊及時(shí)海波等的報(bào)道不一致[2,13]。這種情況屬于偶然還是其他一些原因，如體內(nèi)激素的變化不同，樣本量差異等，有待我們進(jìn)一步去研究。

初診時(shí)間短者，預(yù)后較好，隨著初診時(shí)間的延長，聽力損失程度加重，治療效果變差[1，4,9,10]。本研究提示患者就診時(shí)間小于7天療效最好，14天以內(nèi)療效明顯好于14天以上，故認(rèn)為發(fā)病14天以內(nèi)是突聾治療的最佳時(shí)機(jī)，超過14d療效明顯變差，藥物治療的意義不大，與大部分文獻(xiàn)報(bào)道相一致，故兒童突發(fā)性聾應(yīng)強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。

本組資料46例48耳患者中，單耳發(fā)病44例，雙耳發(fā)病2例，僅4耳（8.3%）例為輕度聽力損失，9耳（18.8%）為中度聽力損失，35耳（76.0%）為重度到極重度聽力損失，故兒童突發(fā)性聾多為單側(cè)重度以上聽力損失。從表1中可見看出，隨聽力損失程度由輕度到極重度，治療總有效率逐漸減小，分別為：100%、66.7%、33.3%、1.5%。故可認(rèn)為初診時(shí)聽力損失程度重者，治療的有效率較低，符合文獻(xiàn)報(bào)道的一般性規(guī)律[9,14]。

一直以來，突發(fā)性聾伴耳鳴及眩暈是否與預(yù)后有關(guān)，不同學(xué)者有不同的觀點(diǎn)，有些研究表明伴耳鳴的突發(fā)性聾患者聽力療效越好其耳鳴療效也越好，耳鳴是判斷預(yù)后的一個(gè)重要的積極因素且伴有眩暈者預(yù)后較差，是否伴有眩暈也是判斷預(yù)后的一個(gè)重要因素[15,16,18]。但也有一些研究認(rèn)為耳鳴及眩暈并不影響治療效果[9,17]。本組研究資料表明伴發(fā)耳鳴的突發(fā)性聾兒童治療有效率較高，但眩暈對治療效果影響不大，具體原因及機(jī)制需深入的研究。

兒童青少年突發(fā)性聾多為一側(cè)重度以上聽力損失，預(yù)后較成人差，但及早給予合理、系統(tǒng)的綜合治療亦能提高該病的近期治愈率；目前對于兒童青少年突發(fā)性聾沒有制定專門的診斷和治療指南，大多研究為回顧性分析，沒有前瞻性研究，影響預(yù)后的因素在不同的研究中也不統(tǒng)一，本研究中納入病例數(shù)有限，觀察周期較短，今后我們應(yīng)繼續(xù)增加病例數(shù)和隨訪時(shí)間，進(jìn)一步規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)立對照組，開展前瞻性研究，更客觀、準(zhǔn)確的分析兒童突發(fā)性聾的治療方法、影響因素及療效。

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