伴感染的先天性中外耳畸形手術(shù)切口設(shè)計

鄒藝輝 王青森 湯麗川

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

先天性中、外耳畸形常同時發(fā)生，主要表現(xiàn)為小耳畸形、外耳道狹窄或閉鎖及中耳畸形，即外觀畸形和聽力障礙，治療上有改善外觀和聽力的雙重需求。目前改善外觀主要采取耳廓再造的方式，局部皮膚完好、血供好是根本的保證，為了獲得最佳的整體效果，一般原則是再造耳廓完成后，再進(jìn)行對局部皮膚、血供有損傷的聽力重建手術(shù)[1]。但是，有一類患者伴發(fā)有感染病灶，如耳后膿腫、膽脂瘤（外耳道、中耳、乳突）（圖1A-C），必須得先清理感染病灶后，才能進(jìn)行耳廓再造手術(shù)。因小耳畸形、外耳道閉鎖或狹窄，耳甲腔小或無，常規(guī)的耳甲腔或耳道切口無法將病灶暴露并清理干凈，通常耳科醫(yī)生處理耳后膿腫、中耳乳突膽脂瘤會采用耳后切口（圖1D），破壞了后期再造耳廓的皮膚和血供，影響耳再造耳廓的效果，甚至手術(shù)無法進(jìn)行。本文綜合耳科與整形外科技術(shù)，兼顧耳廓再造和耳科病灶處理需求，針對此類患者專門設(shè)計了手術(shù)切口,我們定義為“耳垂耳道切口”，獲得很好的效果，報告如下，希望為此類患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2010.08-2017.08采用新手術(shù)切口設(shè)計“耳垂耳道切口”完成的11例（11耳）伴發(fā)有感染的先天性中外耳畸形病例,男5例,女6例;年齡4～14歲,平均9.7歲;左耳2例，右耳9例。其中耳后膿腫6例（全伴外耳道膽脂瘤，1例同時有慢性中耳炎）、外耳道膽脂瘤3例、外耳道中耳乳突膽脂瘤2例（圖1A-C）。

1.2 手術(shù)

1.2.1 “耳垂耳道切口”設(shè)計與骨膜瓣設(shè)計消毒、鋪單后，用無菌畫線筆，在殘耳中部畫出II期耳廓再造時的再造耳垂切口線，小耳甲腔內(nèi)取相當(dāng)于耳界溝后切口，后移的距離根據(jù)外耳道口及耳甲腔的大小來確定，同時自耳道口12點方向縱切、并向腳屏間切跡延伸0.5-1.0cm(圖1E)。在耳界溝后切口處剔除小片耳甲腔軟骨(以擴(kuò)大耳道口、防止軟骨外露感染)及部分皮下組織，骨膜瓣設(shè)計與否根據(jù)耳道口大小及軟組織量的情況來決定，耳道口小、軟組織多的設(shè)計使用向外翻轉(zhuǎn)的骨膜瓣，形成外耳道外側(cè)段，以防止耳道口狹窄。

因患者后期有耳廓再造需求，耳后膿腫區(qū)切口僅切除壞死組織區(qū)，盡可能保存耳后皮膚和皮下組織完整，在清除病灶的同時，為后期耳廓再造保留條件。注意：不能采用耳后乳突根治切口，以免切斷耳后皮膚及皮下組織瓣。

1.2.2 麻醉采用全麻+局麻

1.2.3 手術(shù)方法

殘耳處理：按設(shè)計切口切開殘耳，預(yù)制再造耳垂，最后結(jié)束時，將切開殘耳緣對接縫合1-2針(圖1F)，防止術(shù)后兩殘端漂浮，影響外觀造成心理障礙。因術(shù)后至少3-6個月才能開始耳廓再造手術(shù)。

病灶清理、外耳道再造或擴(kuò)大成形：清理耳道內(nèi)膽脂瘤，徹底清除耳后膿腫，耳后病灶切口盡可能小，通常外耳道有竇道通向耳后膿腫，必須刮除竇道內(nèi)病變組織，防止復(fù)發(fā)。中耳乳突內(nèi)有膽脂瘤者，同時進(jìn)行處理，行改良乳突根治術(shù)或鼓室探查成形術(shù)。可在面神經(jīng)監(jiān)測下盡可能擴(kuò)大骨性耳道，直徑約1.0-1.5cm。觀察手術(shù)可操作范圍。

耳道上皮覆蓋：清理完病灶后，外耳道再造或擴(kuò)大成形術(shù)按我們以前報告的方法[2]，包括骨性外耳道再造或擴(kuò)大與上皮覆蓋兩部分。覆蓋上皮采用術(shù)側(cè)顳部裂層頭皮或大腿內(nèi)側(cè)裂層皮片、拼接覆蓋。耳道內(nèi)依次填入明膠海綿、人工鼓環(huán)(部分應(yīng)用)和碘仿紗條。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后3周左右抽出耳道內(nèi)填塞物,包括人工鼓環(huán)。定期換藥，觀察后期耳廓再造條件保存情況（包括皮膚組織完整性及血供狀況、再造耳垂保留情況等）與外耳道再造效果，直至外耳道上皮完全存活后,采用外耳道擴(kuò)張器或耳道模型支架進(jìn)行間歇支撐和擴(kuò)張,或干紗條填塞、定期更換，以維持耳道形態(tài)，2年內(nèi)定期隨訪。

圖1 創(chuàng)新切口A:耳后膿腫,B,C:外耳道膽脂瘤、中耳乳突炎，D：乳突根治切口，E：預(yù)留再造耳垂、耳道再造切口，F(xiàn)：術(shù)畢，G：術(shù)后，耳后皮膚、殘耳條件保存完好，擴(kuò)大重建耳道完好。H.耳后膿腫切除部位僅遺留小瘢痕（箭頭）Fig.1 innovative incision A:retroauricular abscess:B，C：cholesteatoma of external auditory meatus,otitismedia and mastoiditis:D：incision for radical mastoidectomy:E：Prefabricated ear lobe,incision for ear canal reconstruction F，G:skin and residual ear are well preserved after operation,and reconstructed auditory canal is well.H：small scar left(arrow)after retroauricular abscess removing.

2 結(jié)果

11例（11耳）均順利完成手術(shù)，病灶清理干凈，無復(fù)發(fā)。后期耳廓再造條件保存好（包括皮膚組織完整、血供好、再造耳垂保留好），對后期耳廓再造手術(shù)無影響。殘耳保持術(shù)前形狀，耳后僅遺留膿腫破潰口部小瘢痕（圖1H）。再造耳道形態(tài)好。患者/家屬對外觀、效果均滿意。

3 討論

1.新手術(shù)切口的效果既完成了感染病灶清除手術(shù)、又預(yù)留了后期耳廓再造手術(shù)條件。具體有①保存了后期耳廓再造的皮膚、皮瓣條件。耳后無切口瘢痕或僅遺留膿腫破潰口部小瘢痕（圖1H），這是耳后乳突根治切口不可能實現(xiàn)的目標(biāo)。②再造耳道形態(tài)好。③殘耳保持術(shù)前形狀。預(yù)制再造耳垂后將切開殘耳緣對接縫合1-2針(圖1F)，殘耳基本恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)，防止術(shù)后兩殘端漂浮，對患者術(shù)后無心理影響。因術(shù)后至少3-6個月才能開始耳廓再造手術(shù)，所以維持形狀也重要。

先天性中外耳畸形涉及外觀和聽力改善序列手術(shù)安排，序列順序正確與否直接決定了最終的整體效果，如耳后皮膚條件完好是耳廓再造術(shù)效果滿意的前提，所以前期手術(shù)一定要預(yù)留好后期手術(shù)的條件[3-6]。

2．新手術(shù)切口的優(yōu)點①操作簡單、可執(zhí)行性強(qiáng)。但在設(shè)計時需要根據(jù)對側(cè)耳廓大小、位置設(shè)計預(yù)制耳垂的大小和位置，以及耳道口的大小、位置。②手術(shù)可操作的范圍可含蓋乳突、中耳腔、外耳道及耳后膿腫區(qū)，根據(jù)需求擴(kuò)展。但較理想的方案是：耳廓再造及外耳道、中耳重建手術(shù)由同一位醫(yī)生完成，或由耳科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生協(xié)作完成，提前做好序列手術(shù)計劃，既能減少手術(shù)次數(shù)，又能達(dá)到最佳效果。

3.應(yīng)用推廣因新手術(shù)切口的優(yōu)點，對有殘耳、后期有耳廓再造需求，但又必須先行耳道、中耳乳突手術(shù)者，簡而言之，就是既想保留后期耳廓再造條件，又需在術(shù)區(qū)進(jìn)行切口、有瘢痕形成可能者，均可采用此切口設(shè)計達(dá)到目的，值得推廣應(yīng)用。

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2 鄒藝輝，楊仕明，韓東一，湯麗川.防止再造外耳道再閉鎖與狹窄的新策略和方法.中華耳科學(xué)雜志2014;12（4）：546-549.Zou YH,Yang SM,Han DY,et al.New Strategies and Methods to Prevent Reatresia／Restenosis of Reconstructed External Audito?ry Meatus(Re-EAMs).Chinese Journal of Otology,2014,12(4):546-549.

3 鄒藝輝.培養(yǎng)醫(yī)生“序列治療”理念對先天性中外耳畸形患者的重要意義.中華耳科學(xué)雜志2017;15（2）：263-266.Zou YH.Importance of Sequential Treatment Training in Manage?ment of Middle and Outer Ear Congenital Deformations.Chinese Journal of Otology,2017,15(2):263-266.

4 鄒藝輝，汪緒武，廖勁松.先天性小耳畸形皮膚擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)及其效果評價.中華耳科學(xué)雜志2014;12（4）：543-545.Zou YH,Wang XW,Liao JS.Skin Expanding in Auricle Recon?struction for Congenital Microtia.Chinese Journal of Otology,2014,12(4):543-545.

5 莊洪興,蔣海越,潘博,等.先天性小耳畸形的皮膚軟組織擴(kuò)張器法外耳再造術(shù)[J].中華整形外科雜志,2006,22(4):286-289.Zhuang HX,Jiang HY,Pan B,et al.Ear Reconstruction Using Soft tissue Expander in the Treatment of Congenital Microfia.Chin JPlastSurg,2006,22(4):286-289.

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7 Zhang GL,Zhang JM,Liang WQ,et al..Implant Double Tissue Expanders Superposingly in Mastoid Region for Total Ear Recon?Struction without Skin Grafts[J].Int JPediatr Otorhinolaryngol.2012,76(10):1515-1519.