雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效

隨著人們生活質(zhì)量的提高，我國膽石癥的發(fā)病率有逐年升高的趨勢[1-2]。膽石癥是普外科的常見病、多發(fā)病，包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，其中10%～15%的膽囊結(jié)石患者同時患有膽總管結(jié)石[3]。既往對于這些病患的治療是行開放性手術(shù)，即開腹行膽囊切除，同時進(jìn)行膽總管切開取石[4]。術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)時間長、疼痛劇烈、切口并發(fā)癥多，且全身狀況恢復(fù)較慢。

國外學(xué)者[5-6]于1991年首次進(jìn)行了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管的膽總管探查術(shù)。Stoker等[7]在同時期實施了首例腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，國內(nèi)研究[8]認(rèn)為，腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查聯(lián)合膽道鏡取石對膽總管結(jié)石的治療是一種有效、微創(chuàng)且安全的手術(shù)方式。然而，該術(shù)式的廣泛開展受到一定條件的限制，即需要有成像清晰的腹腔鏡及膽道鏡設(shè)備，以及可熟練操作腹腔鏡的手術(shù)者。安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2014年1月開始開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石，并與同期傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行對比，以分析2種術(shù)式對膽管結(jié)石的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2016年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的57例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，回顧性分析患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式，分為雙鏡聯(lián)合組(25例)與傳統(tǒng)開腹組(32例)。雙鏡聯(lián)合組患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，男性12例，女性13例,年齡22～80歲，平均(59.88±16.83)歲。傳統(tǒng)開腹組行開腹膽囊切除、膽總管探查術(shù)，男性15例，女性17例，年齡28～86歲，平均(65.34±14.31)歲。兩組患者年齡、性別構(gòu)成進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均有一定程度的上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，肝膽彩超、上腹部CT或者磁共振胰膽管水成像等檢查證實為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。

1.2手術(shù)方法

1.2.1雙鏡聯(lián)合組氣管插管全麻成功后，按四孔法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。于臍孔下緣切開長約10 mm切口，穿入氣腹針建立人工氣腹(12～14 mmHg)。插入10 mm Trocar(A孔)，在劍突下置入12 mm一次性Trocar(B孔)，置入腹腔鏡探查，確定腹腔內(nèi)有無穿刺導(dǎo)致的損傷，膽囊及肝門周圍的情況，確定有腹腔鏡手術(shù)條件后，在腹腔鏡的監(jiān)視下于右側(cè)肋緣下右鎖骨中線置入5 mm Trocar(C孔)，在右側(cè)肋緣下腋前線置入5 mm Trocar(D孔)，用于輔助牽拉膽總管壁及其他輔助操作。在膽囊三角處解剖出膽囊管及膽囊動脈，并分別用一次性結(jié)扎夾夾畢、切斷，并游離膽囊床，切除膽囊。游離膽總管表面結(jié)締組織，通過牽拉膽囊管殘端位置觀察出暗綠色管道樣結(jié)構(gòu)，并通過B孔插入膽管穿刺針抽吸出膽汁，確認(rèn)為膽總管后，用電凝鉤切開膽總管前壁，并剪開長10～15 mm的膽總管。通過C孔吸除膽汁，避免膽汁流入盆腔，經(jīng)B孔置入電子膽道鏡，向壺腹部及肝門方向分別觀察，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用取石網(wǎng)籃取出，較大結(jié)石予以夾碎后取出，直至取凈結(jié)石。經(jīng)B孔置入與膽總管直徑相應(yīng)型號、修剪后的T管，將其短臂置入膽總管，用3-0可吸收縫線縫合T管上下膽總管切口。將T管長臂從C孔引出體表并固定，注水實驗證實膽總管無滲漏后，沖洗腹腔并徹底止血。經(jīng)D孔置入橡皮引流管1根，將帶側(cè)孔端放入文氏孔附近，引流管固定于腹壁皮膚，縫合切口。

1.2.2傳統(tǒng)開腹組氣管插管全身麻醉后，取右上腹旁正中切口，直視下解剖膽囊三角，行膽囊切除術(shù)的同時行膽總管切開，經(jīng)膽道鏡取石，并行T管引流術(shù)，文氏孔附近放置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)中情況，包括手術(shù)時間和術(shù)中出血量；術(shù)后恢復(fù)情況，即術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間，以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括術(shù)后疼痛率、術(shù)后切口感染發(fā)生率。

2　結(jié)果

雙鏡聯(lián)合組患者平均手術(shù)時間為(144.24±15.90)min，略長于傳統(tǒng)開腹組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雙鏡聯(lián)合組患者術(shù)中平均出血量為(30.80±7.59) mL、平均下床活動時間為(1.48±0.64)h、平均胃腸功能恢復(fù)時間為(27.76±8.02)h，均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較±s)

雙鏡聯(lián)合組2例(8.00%)患者因術(shù)后疼痛劇烈，予以哌替啶止痛治療；開腹組19例(59.38%)患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛并多次予以哌替啶止痛治療。兩組患者疼痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.92，P=0.00)。雙鏡聯(lián)合組患者術(shù)后無切口感染發(fā)生，術(shù)后隨訪無醫(yī)源性消化道穿孔、腹膜后感染、切口疝、膽道殘留結(jié)石、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1個月均成功拔除T管。傳統(tǒng)開腹手術(shù)組中，6例發(fā)生切口感染，發(fā)生率為18.75%，經(jīng)放置引流、長時間換藥處理后愈合，出院時間延長至術(shù)后3～4周。兩組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。

3　討論

雖然本研究中兩組患者手術(shù)時間無顯著差異，但雙鏡聯(lián)合組中患者在術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間以及下床活動時間等均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，術(shù)后疼痛發(fā)生率及切口感染率也低于開腹組。與開腹手術(shù)對比，雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可以減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛、使患者更早下床活動，并使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。

在雙鏡聯(lián)合手術(shù)中，手術(shù)時間與術(shù)者的腹腔鏡、膽道鏡操作的熟練程度有明顯相關(guān)性[9]。腹腔鏡下操作缺乏雙手實觸感，縫合、打結(jié)等操作均較開放性手術(shù)困難，故該術(shù)式需要術(shù)者熟練使用腹腔鏡及膽道鏡，而且需要助手的密切配合。據(jù)此，隨著術(shù)者腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累，該術(shù)式的手術(shù)時間可以進(jìn)一步縮短。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)中雖然可以充分暴露組織結(jié)構(gòu)、止血徹底，且對粘連、穿孔等復(fù)雜情況較好應(yīng)對，但此術(shù)式導(dǎo)致組織創(chuàng)傷較大、開關(guān)腹時間長、術(shù)中出血量較多，并且容易出現(xiàn)各類切口并發(fā)癥。若患者術(shù)后發(fā)生切口感染，需要開放切口通暢引流并長時間換藥，不僅延長患者住院時間，也增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若發(fā)生切口疝，需進(jìn)一步手術(shù)治療，使患者生活質(zhì)量降低。相較而言，雙鏡聯(lián)合術(shù)式的創(chuàng)口小、感染率低、恢復(fù)快，具有明顯的治療優(yōu)勢。

在雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)中，有部分患者因病程較長、腹腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)而未納入此次研究。臨床在實施雙鏡聯(lián)合治療此類疾病時，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證[10]：①無明確的膽囊切除禁忌證；②術(shù)前檢查膽管無狹窄，膽總管內(nèi)徑≥10 mm；③發(fā)作急性膽管炎，但患者一般情況良好。若術(shù)者處于新開展業(yè)務(wù)的初始階段，更應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累、手術(shù)技巧的提高以及腔鏡器械的改進(jìn)，可逐步放寬手術(shù)適應(yīng)證，使更多的患者受益。

臨床醫(yī)師手術(shù)技能的提高和腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)是腹腔鏡技術(shù)提升的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著科技的進(jìn)步，腹腔鏡器械的性能在逐步優(yōu)化。各級醫(yī)院也應(yīng)積極培養(yǎng)腔鏡手術(shù)醫(yī)師，積累手術(shù)經(jīng)驗、提高腔鏡手術(shù)技能，使雙鏡聯(lián)合術(shù)式能夠廣泛應(yīng)用，發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。

[1]李彥哲.膽石癥的相關(guān)因素研究與治療進(jìn)展[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2015,9(13):289.

[2]蔡宇,何彥安.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素分析[J].肝膽外科雜志,2016,24(3):203-205.

[3]BENCINI L, TOMMASI C, MANETTI R, et al.Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis[J].World J Gastrointest Endosc,2014,6(2):32-40.

[4]梅鋒,李春平,黃愛飛,等.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,6(16):78-81.

[5]FLETCHER D R. Percutaneous (laparoscopic) cholecystectomy and exploration of the common bile duct: the common bile duct stone reclaimed for the surgeon[J]. Aust N Z J Surg,1991,61(11):814-815.

[6]SPAW A T,REDDICK E J,OLSEN D O. Laparoscopic lasercholecystectomy: analysis of 500 procedures[J]. Surg Laparosc Endosc, 1991,1(1):2-7.

[7]STOKER M E,LEYEILLEE R J,MCCANN J C，et al. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. J Laparoendosc Surg,1991,1(5):287-293.

[8]魏志力,耿智敏.腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療膽管結(jié)石臨床療效對比研究[J]. 實用肝臟病雜志,2016,19(3):339-342.

[9]張永紅,李永翔.腹腔鏡手術(shù)虛擬系統(tǒng)在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果[J].安徽醫(yī)學(xué),2017,38(6):813-815.

[10]程凱,周少波,賁大剛,等.急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險因素分析及防范[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,12(36):1333-1335.