剖宮產(chǎn)手術(shù)史對(duì)中央性前置胎盤(pán)患者妊娠結(jié)局的影響

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率、人流、藥物流產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤(pán)(placenta praevia，PP)的發(fā)生率逐年增加，PP可對(duì)母嬰造成嚴(yán)重的后果。Fan等[1]指出PP是目前中國(guó)大陸高負(fù)擔(dān)疾病，因此PP近年來(lái)成為臨床研究的重點(diǎn)。根據(jù)胎盤(pán)與子宮頸之間的關(guān)系，PP可分為邊緣性PP、部分性PP及中央性PP，中央性PP中的兇險(xiǎn)性PP危害性最大，更引人關(guān)注。本研究回顧性分析安徽省婦幼保健院收治的87例中央性PP例患者的臨床資料，探討剖宮產(chǎn)手術(shù)史對(duì)中央性PP患者妊娠情況和結(jié)局的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2015年12月安徽省婦幼保健院收治的87例PP患者，根據(jù)其有無(wú)剖宮產(chǎn)史分為剖宮產(chǎn)組(24例)與非剖宮產(chǎn)組(63例)。剖宮產(chǎn)組：年齡20～44歲，平均(31.13±5.88)歲；再根據(jù)胎盤(pán)附著部位，將剖宮產(chǎn)組患者分為兇險(xiǎn)性PP組(13例)與非兇險(xiǎn)性PP組(11例)。非剖宮產(chǎn)組：為順產(chǎn)及初產(chǎn)婦者，年齡22～42歲，平均(30.65±4.43)歲。剖宮產(chǎn)組與非剖宮產(chǎn)組患者的年齡進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.406，P=0.343)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)中央性PP：妊娠28周后，B超提示胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口或剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)附著于子宮下段并完全覆蓋宮頸內(nèi)口；兇險(xiǎn)性PP：既往有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)B超提示為中央性PP，并且胎盤(pán)附著部位為原來(lái)的子宮瘢痕處；產(chǎn)后出血：產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h內(nèi)陰道出血總量≥1 000 mL者；新生兒窒息的診斷為新生兒分娩后1 min內(nèi)評(píng)分<7分；胎盤(pán)植入及胎盤(pán)粘連：以病理診斷為確診依據(jù)，即顯微鏡下見(jiàn)胎盤(pán)絨毛組織植入子宮的深肌層，而對(duì)于胎盤(pán)剝離困難者，如胎盤(pán)與子宮壁粘連緊密，但是最終沒(méi)有得到病理結(jié)果證實(shí)者就診斷為胎盤(pán)粘連[2-3]。

1.3分析方法收集87例中央性PP患者臨床資料，比較剖宮產(chǎn)組與非剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血、保胎史、流產(chǎn)史、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、新生兒結(jié)局等情況。再根據(jù)胎盤(pán)附著部位，將剖宮產(chǎn)組患者分為兇險(xiǎn)性PP組與非兇險(xiǎn)性PP組，比較兩組患者產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血、保胎史、流產(chǎn)史、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連、新生兒結(jié)局等情況。

2　結(jié)果

2.1妊娠情況及妊娠結(jié)局比較剖宮產(chǎn)組有人流史的患者的比例為70.83%、產(chǎn)后出血量≥1 000 mL的發(fā)生率為25.00%、胎盤(pán)植入發(fā)生率為20.83%，均高于非剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者產(chǎn)前出血、保胎史、胎盤(pán)粘連、新生兒窒息發(fā)生率等進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組患者妊娠情況及妊娠結(jié)局比較[例(%)]

指標(biāo)剖宮產(chǎn)組(n=24)非剖宮產(chǎn)組(n=63)χ2值P值產(chǎn)前出血12(50．00)31(49．21)0．0040．947產(chǎn)后出血量≥1000mL6(25．00)4(6．35)5．934?0．015保胎史12(50．00)31(49．21)0．0040．947流產(chǎn)史17(70．83)42(66．67)42．8540．000胎盤(pán)粘連5(20．83)14(22．22)0．0200．089胎盤(pán)植入5(20．83)0(0．00)13．925?0．000新生兒窒息2(8．33)2(3．17)1．054?0．304

注：*為連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)

2.2兇險(xiǎn)性與非兇險(xiǎn)性PP組臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局比較兇險(xiǎn)性PP組胎盤(pán)植入率為38.46%，非兇險(xiǎn)性PP組未出現(xiàn)胎盤(pán)植入，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血量≥1 000 mL、保胎史、流產(chǎn)史、胎盤(pán)粘連、新生兒窒息發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兇險(xiǎn)性與非兇險(xiǎn)性PP組患者臨床特點(diǎn)和妊娠結(jié)局比較[例(%)]

注：采用Fisher確切概率法

3　討論

我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)，與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)再次妊娠PP及胎盤(pán)植入的發(fā)生率也不斷升高，導(dǎo)致危及母兒生命的并發(fā)癥發(fā)生。本研究剖宮產(chǎn)組與非剖宮產(chǎn)組的妊娠臨床情況比較表明，兩組患者孕期保胎史、產(chǎn)前出血史、胎盤(pán)粘連、新生兒窒息無(wú)明顯差異，而剖宮產(chǎn)組胎盤(pán)植入率顯著高于非剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，提示剖宮產(chǎn)可能增加胎盤(pán)植入的發(fā)生概率。楊琳等[4]研究認(rèn)為，瘢痕子宮合并中央性PP者胎盤(pán)植入的發(fā)生率明顯升高，劉凌芝等[5]結(jié)果顯示中央性PP合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率為6.94%。國(guó)內(nèi)研究[6-7]表明，中央性PP合并瘢痕子宮患者是一個(gè)高危群體，其子宮切除、胎盤(pán)植入率明顯上升。

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，而PP是引起產(chǎn)后出血的主要原因之一，尤其是中央性PP。何素麗等[8]研究認(rèn)為，中央性PP合并剖宮產(chǎn)史者易發(fā)生產(chǎn)后出血，中央性PP產(chǎn)后出血的主要因素為剖宮產(chǎn)史[9-10]。本研究結(jié)果顯示，有剖宮產(chǎn)史的中央性PP患者產(chǎn)后出血量≥1 000 mL的發(fā)生率較無(wú)剖宮產(chǎn)史中央性PP患者顯著增加(P<0.05)，提示有既往剖宮產(chǎn)史可能增加中央性PP產(chǎn)后大出血的概率。

兇險(xiǎn)性PP為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤(pán)附著于原子宮切口處的中央性PP者。兇險(xiǎn)性PP極易合并胎盤(pán)植入，張海玲等[11]研究表明兇險(xiǎn)性PP的胎盤(pán)植入率明顯高于其他類(lèi)型的PP。李秀英等[12]研究認(rèn)為孕產(chǎn)婦發(fā)生胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為剖宮產(chǎn)術(shù)及PP。本研究顯示，兇險(xiǎn)性PP組胎盤(pán)植入率顯著高于非兇險(xiǎn)性PP組(P<0.05)。因兇險(xiǎn)性PP術(shù)中極易發(fā)生不可控制的出血，近年來(lái)，對(duì)于如何減少術(shù)中及術(shù)后出血的研究較多。章小寶等[13]認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行股靜脈鞘置管，術(shù)中結(jié)合子宮壓迫縫合可以快速、有效的止血，并能保留子宮；張英等[14]認(rèn)為對(duì)于兇險(xiǎn)性PP術(shù)前行膀胱鏡檢查、雙側(cè)子宮動(dòng)脈置管，術(shù)后立即行子宮動(dòng)脈栓塞，這些處理可以明顯降低手術(shù)平均出血量、輸血量及子宮切除例數(shù)；蔣暉[15]認(rèn)為術(shù)前明確診斷，了解胎盤(pán)有無(wú)植入，充分評(píng)估手術(shù)的難度，對(duì)于大出血做好相關(guān)搶救準(zhǔn)備，可以明顯降低手術(shù)并發(fā)癥及改善新生兒預(yù)后。Fitzpatric等[16]研究認(rèn)為，對(duì)于兇險(xiǎn)性PP患者，為了保留子宮、減少術(shù)中出血，可以將胎盤(pán)滯留于子宮腔內(nèi)，術(shù)后行后續(xù)治療。

綜上所述，有剖宮產(chǎn)史的中央性PP及兇險(xiǎn)性PP患者發(fā)生胎盤(pán)植入、產(chǎn)后出血(≥1 000 mL)的可能性大幅升高，產(chǎn)婦有子宮切除甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提倡自然分娩。

[1]FAN D,WU S,WANG W,et al.Prevalence of placenta previa among deliveries in Mainland China：A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis[J]. Medicine (Baltimore),2016,95(40)：e5107.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(2)：148-150.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(9)：554-557.

[4]楊琳,李慧敏,朱艷,等.前置胎盤(pán)伴瘢痕子宮分娩結(jié)局分析[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2017,44(1)：88-90.

[5]劉凌芝,鄭九生.中央性前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入44例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(24)：4138-4140.

[6]葛俊麗,曾蔚越,段麗君,等.前置胎盤(pán)類(lèi)型與妊娠結(jié)局[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2011,27(6)：448-452.

[7]趙磊,趙先蘭,程艷梅,等.不同類(lèi)型前置胎盤(pán)對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2016,31(6)：1163-1165.

[8]何素麗,楊寰,于桂琴.前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血24例分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,32(19)：3046-3048.

[9]彭華,韋壯麗,莫愛(ài)旭,等.32例中央型前置胎盤(pán)臨床分析[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(3)：62-64.

[10]呂莉,黃麗云.中央型前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)婦幼保健,2010,25(36)：5378-5379.

[11]張海玲,王冰,張慶.兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)與普通型前置胎盤(pán)的臨床病例分析[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2015,42(5)：543-545.

[12]李秀英,李曉梅,潘燕梅,等.胎盤(pán)植入嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2016,17(6)：519-522.

[13]章小寶,張莉. 22例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)診治體會(huì)[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(8)：1532-1533.

[14]張英,劉曉軍,楊媛媛,等. 多學(xué)科聯(lián)合治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)臨床體會(huì)[J].安徽醫(yī)學(xué),2016,37(3)：289-291.

[15]蔣暉.兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)13例圍術(shù)期的處理體會(huì)[J].安徽醫(yī)學(xué),2015,36(2)：207-208.

[16]FITZPATRICK K E,SELLERS S,SPARK P,et al.The management and outcomes of placenta accreta, increta, and percreta in the UK:a population-based descriptive study[J]. BJOG,2014,121(1)：62-70.